Confronto dei costi della cura sanitaria sostenuta da pazienti di chiropratici e di medici.

by Miron Stano, Ph.D.

A comparison of health care costs for chiropractic and medical patients.

Stano Miron: Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, June 1993, Vol. 16, No. 5, pp. 291-299.

SOMMARIO

Obiettivo: Confrontare i costi per la cura sanitaria dei pazienti che si sono sottoposti a trattamento chiropratico per le comuni malattie neuromuscoloscheletriche con quelli trattati esclusivamente dai medici e dagli osteopati.

Progetto: Analisi statistica retrospettiva, di due anni, di dati sulle varie categorie di utilizzo e sui pagamenti assicurativi relativi ad un grosso campione di pazienti.

Ambientazione: Cura ambulatoriale e ospedaliera.

Pazienti: Un totale di 395.641 pazienti con uno o più dei 493 codici neuromuscoloscheletrici ICD-9.

Misurazione dei risultati: Tassi dei ricoveri ospedalieri e 10 categorie di pagamenti assicurativi.

Risultati: Quasi un quarto dei pazienti sono stati trattati dai chiropratici. I pazienti che si sono sottoposti alla cura chiropratica hanno sostenuto costi sanitari decisamente più bassi, come si può notare dai pagamenti effettuati dai terzi nel settore dei servizi a pagamento. Sono state riscontrare differenze sul totale dei costi nell'ordine di $1.000 nel periodo di tempo di 2 anni, sia nel campione complessivo di pazienti, che nei sottocampioni di pazienti con specifici disturbi. I costi minori vanno attribuiti principalmente al minor impiego del ricovero ospedaliero. Le differenze dei costi restano statisticamente significative dopo il controllo delle caratteristiche demografiche dei pazienti e quelle dei piani assicurativi.

Conclusioni: Sebbene siano in corso lavori di controllo delle possibili variazioni di mescolanza di casi e di confronto dei risultati in aggiunta ai costi, questi risultati preliminari mostrano un grosso potenziale di risparmio di costi per gli utenti della chiropratica. I risultati suggeriscono altresì la necessità di riesaminare le pratiche ed i programmi assicurativi che limitano la copertura assicurativa in rapporto a quella medica.

(J Manipulative Physiol Ther 1993:; 16:291-299)

Parole chiave: Chiropratica, costi e analisi dei costi, malattie neuromuscolari.

INTRODUZIONE

La necessità di effettuare delle ricerche sulla chiropratica sta diventando più evidente, alla luce della prevalenza di malattie neuromuscoloscheletriche e l'impegno di questo paese verso il contenimento dei costi attraverso l'analisi dei risultati dei pazienti e dell'efficacia dal punto di vista dei costi. Un'indagine nazionale ha evidenziato che il 20% della popolazione nel 1980 ha avuto problemi connessi alle giunture o alla schiena (1). Il solo trattamento di quel problema ha inciso nella misura dell'8% sulle spese sostenute per la cura sanitaria nazionale, o per l'equivalente di circa 60 bilioni di dollari, se misurato in base agli esborsi attuali.

La chiropratica rappresenta il segmento dalla crescita più rapida nel mercato dei servizi sanitari professionali (2,3). Sebbene incida solo su una piccola quota del totale delle spese sostenute per le cure sanitarie, la sua rapida crescita segnala una forte necessità di esaminare l'efficacia clinica ed economica della sua cura.

Per favorire il raggiungimento di questo obiettivo, questo articolo relaziona su un'indagine in corso sui costi relativi della cura sanitaria dei pazienti dei chiropratici e dei medici. In modo più specifico, confronta diverse categorie di spese assicurative per un grosso campione di pazienti dei chiropratici e dei medici, affetti da varie malattie neuromuscoloscheletriche. Il confronto implica il campione completo di pazienti con queste malattie e sottocampioni di pazienti con malattie selettive.

Attraverso i confronti per mezzo dei campioni e dell'analisi della regressione multipla, i dati indicano che i pazienti che si avvalgono dei servizi chiropratici tendono ad avere costi per la cura sanitaria decisamente più bassi dei pazienti che si rivolgono solo alla cura medica. Questo risultato va attribuito principalmente ad un minor tasso di ricorso all'ospedalizzazione e a minori costi ospedalieri associati per i pazienti dei chiropratici. Anche il totale dei costi ambulatoriali degli utenti dei chiropratici tende in qualche modo ad essere inferiore, ma le differenze per le specifiche malattie sono generalmente esigue e possono andare in entrambe le direzioni. Tra gli utenti della chiropratica, i pagamenti per la chiropratica tendono a bilanciare quelli dei medici e di altri servizi ambulatoriali. Di conseguenza le prove dimostrano che il trattamento chiropratico riduce l'ospedalizzazione e, in qualche misura, anche le cure ambulatoriali in generale.

METODI

I dati per questo studio sono stati sviluppati da medstat Systems, Inc., una società di consulenza per la gestione delle indennità sanitarie, che prende in considerazione le richieste di risarcimento assicurativo di clienti rappresentati dalle più grosse imprese nazionali. Gli studiosi sono sempre più consapevoli del potenziale di ricerca dei dati medstat (4,5) per questo studio. Attraverso la registrazione di circa 2 milioni di pazienti medstat ha cercato di creare un database per un campione nazionale di 395.641 pazienti, ciascuno con uno o più dei 493 codici neuromuscoloscheletrici ICD-9 (classificazione internazionale della malattia, nona revisione), che sono stati trovati per essere usati dai chiropratici. Tutti i pazienti avevano meno di 65 anni, erano iscritti ai piani di auto assicurazione nel settore dei servizi a pagamento. Il database include l'intera casistica delle richieste di risarcimento di questi pazienti tra il 1° luglio 1988 ed il 30 giugno 1990.

Tali dati sono adatti in modo particolare per fare da supporto ad una vasta gamma di studi, che includono i modelli operativi dei professionisti e l'utilizzo dei pazienti per specifici episodi della malattia. Comunque la sfida maggiore è la conversione dei puri dati in adeguate schede analitiche. Come primo passo verso lo sviluppo delle schede, che possono essere usate per confrontare i costi sostenuti dai pazienti dei chiropratici e quelli dei medici, lo studio ha accumulato informazioni sui costi individuali dei pazienti, relativamente a varie categorie di pagamenti ospedalieri ed ambulatoriali. Per motivi di riservatezza, medstat rilascia informazioni o sulle (richieste) in carico o sui pagamenti, ma non entrambi. I dati sui pagamenti sono stati selezionati in modo da focalizzare i problemi relativi alla copertura del terzo. I pagamenti rappresentano valori di coordinazione dell'indennità per quelli con copertura multipla.

Questi dati sono stati poi uniti alle informazioni sulle condizioni diagnostiche dei pazienti ed alle caratteristiche disponibile dei pazienti e dei piani assicurativi. Le ultime includono la collocazione geografica del paziente, l'età, il sesso, la condizione lavorativa (lavoratore/pensionato) e la relazione con il lavoratore dipendente (lavoratore dipendente/ coniuge/ a carico). Le caratteristiche dei piani di assicurazione includono i tassi di coassicurazione, le deducibilità, i tipi di piani (globali / specialmente medici) e le restrizioni alla copertura chiropratica. Tali informazioni assicurative sono importanti nell'analisi economica delle spese. Infine, i dati includono il tipo di professionista, in modo da assegnare ogni paziente ad un gruppo indicando se lo stesso è stato sottoposto a cura chiropratica.

RISULTATI

L'utilizzo della chiropratica

Nonostante la rapida crescita della chiropratica, che ha raggiunto il livello di circa 40.000 professionisti (6), non si conoscono molto i tassi di utilizzazione. L'indagine sulla spesa e l'utilizzo della cura medica nazionale del 1980 (National Medical Care Utilization and Expenditure Survey) ha fornito le informazioni più esaurienti ad oggi (1,7,8). È stato riferito un tasso nazionale di utilizzo del 4% (percentuale della popolazione che si avvale della chiropratica). Separatamente dal database dei pazienti, il nostro studio è riuscito a fornire alcune informazioni, basate sulla popolazione, relative al tasso di utilizzo della cura chiropratica ed ai suoi costi come parte dei costi totali assicurativi. Con l'utilizzo dei dati provenienti da quei piani ,con i conteggi più affidabili del numero di beneficiari, il tasso di utilizzo della chiropratica, espresso come rapporto di utenti della chiropratica verso le persone coperte per un periodo di un anno e mezzo tra il 1988 ed il 1990, è di 5.3% nell'insieme, e di 6.4% se si escludono i piani che non coprono la chiropratica (9). Considerando che questi dati escludono le categorie di utenti che non hanno registrato le richieste perché non avevano la deducibilità o ne hanno fatto un uso non previsto dal piano, i reali tassi di utilizzo risulterebbero più alti di quelli qui indicati.

È evidente che un gran numero di persone sono utenti della chiropratica. Sebbene i dati non rappresentino importanti segmenti della popolazione (es.: medicare, medicaid, i piani pagati anticipatamente e i non assicurati), essi suggeriscono anche che il tasso di utilizzazione è cresciuto sostanzialmente al di sopra del tasso nazionale del 4% riferito per il 1980. Sono forse più importanti i dati introdotti nella parte seguente, che dimostrano che i pazienti della chiropratica rappresentano una parte rilevante (23%) dei pazienti che vengono trattati per le malattie neuromuscoloscheletriche.

Poiché quasi tutti i servizi chiropratici vengono forniti su una base ambulatoriale, i pagamenti della chiropratica, in rapporto al totale dei pagamenti, sono molto più bassi dei tassi di utilizzo della chiropratica. I pagamenti chiropratici rappresentano solo l1.8% del totale dei pagamenti assicurativi. Tuttavia, i pagamenti della chiropratica raggiungono una media di $411 per paziente in tutti i tipi di piani assicurativi. Di conseguenza, il continuo aumento dell'utilizzo della chiropratica potrebbe influire notevolmente sul totale delle spese. La direzione dell'impatto dipende da se ed in quale misura la chiropratica si sostituisce ad altre forme terapeutiche.

TAVOLA 1

TAVOLA 2

I costi della chiropratica e quelli medici: tutte le malattie.

Come primo passo di questa indagine, lo studio ha confrontato le variabili disponibili finanziarie e di utilizzo per i pazienti con qualsiasi dei 493 codici e che sono stati divisi in quattro categorie di trattamento. Questi risultati vengono esposti nella tavola 1. Il gruppo A rappresenta i pazienti trattati esclusivamente dai medici generici (inclusi gli osteopati). Il gruppo B raggruppa i pazienti che sono stati sottoposti esclusivamente alla cura chiropratica. Questo gruppo è piuttosto piccolo, con un utilizzo della ospedalizzazione trascurabile, non serve dunque come buona base per effettuare un confronto con il gruppo A. Il gruppo C è composto da pazienti serviti sia dalla chiropratica che dalla medicina, mentre il gruppo D è una combinazione di B e C. La tavola 1 evidenzia che circa il 23% di tutti i pazienti appartengono al gruppo D; vale a dire che il 23% dei pazienti sono utenti della chiropratica, sebbene molti si siano rivolti anche alla medicina nel periodo di studio dalla durata di due anni. Se non diversamente indicato, questo gruppo serve da gruppo di confronto con il gruppo A.

I dati nella tavola 1 rivelano una sorprendente differenza dei costi a favore degli utenti della chiropratica. I pagamenti assicurativi totali sono superiori di $1138 (= 30%) nel gruppo A, differenza che è molto significativa al livello .01 (come lo sono tutte le principali differenze tra il gruppo A e D nella tavola 1). Il loro tasso di maggior utilizzo dell'ospedalizzazione nella misura del 35%, ed i relativi pagamenti ospedalieri, incidono fortemente su questa differenza. I pagamenti ambulatoriali totali per i pazienti chiropratici sono leggermente più bassi. Per quanto riguarda la componente ambulatoriale, i pagamenti ai chiropratici (DCs) sono contrapposti da pagamenti più bassi per le strutture ambulatoriali e per gli altri medici.

In effetti i dati confermano l'immagine del trattamento chiropratico quale sostituto di altre forme curative ambulatoriali, ma principalmente della cura ospedaliera (siccome i pagamenti delle medicine sono disponibili solo per un sottocampione piuttosto esiguo di pazienti, essi sono stati esclusi dai dati esposti nella tavola 1 e dalla successiva analisi dei costi. In ogni caso, anche i costi medi per le medicine sono sostanzialmente più alti per i pazienti dei medici -$397 con N=10.330- rispetto a quelli dei chiropratici -$273 con N=7.462-).

Bisogna comunque accostarsi con cautela al problema delle differenze dei costi, perché i pazienti del gruppo A e D non sono simili in tutte le caratteristiche conosciute. Per esempio, come si vede dalla tavola 2, i pazienti dei chiropratici (gruppo D) tendono ad essere leggermente più giovani ma, cosa più importante, mostrano alcune differenze principali nelle caratteristiche dei loro piani assicurativi. L'analisi della regressione multipla della comparazione dei costi potrebbe essere usata per mantenere costanti questi ed altri fattori; alcuni risultati della regressione multipla per pazienti con malattie simili verranno presentati più avanti in questo articolo.

Il proseguimento dei dati aggregati e dei valori selezionati nei vari sottogruppi del campione relativi alla variabile dei pagamenti totali si trovano nell'ultima parte della tavola 1. L'entità delle differenze tra il gruppo A e D è di circa $1000. In generale, la relazione notata in precedenza per i pagamenti ospedalieri e ambulatoriali, si mantiene anche per questi sottogruppi. Di particolare importanza è la differenza simile nei pagamenti totali sotto la voce planclass1, il piano di indennità che prevede il rimborso per i chiropratici alle stesse condizioni previste per i medici. Vale a dire che i pagamenti più bassi per gli utenti della chiropratica non sono il risultato di restrizioni dell'indennità chiropratica, come invece può verificarsi per altre categorie.

Nonostante la sorprendente differenza dei costi, sarebbe prematuro trarre delle indicazioni definitive sui costi relativi. Il gruppo di pazienti della tavola 1 non possono essere confrontati per e malattie e la percentuale comune di malati. Per analizzare la possibile eterogeneità dei gruppi, lo studio si è concentrato su specifiche malattie che vengono comunemente trattate sia dai chiropratici che dai medici generici.

L'analisi dei dati riguardanti i pazienti con una particolare malattia può essere effettuata con approcci diversi. Un approccio può avvenire creando i dati dell'episodio curativo per confrontare i costi del trattamento esclusivamente associati a quella malattia. Un episodio della malattia equivale al periodo di tempo in cui un disturbo specifico o una malattia sono presenti. L'episodio curativo è rapportato al periodo ed ai servizi corrispondenti che sono stati forniti per il trattamento della malattia in esame (10). Lo sviluppo dei dati sull'episodio è dispendioso e complesso, specialmente quando si vuole esaminare separatamente un gran numero di malattie per un grossa quantità di pazienti.

Sebbene sia in corso un'analisi dell'episodio che mette a confronto i costi ed i risultati degli episodi inizialmente trattati dai chiropratici, rispetto a quelli inizialmente trattati dai medici generici, (inclusi i controlli dei casi misti), attualmente ci stiamo concentrando sui costi curativi totali e le loro componenti. Questo approccio presenta tre vantaggi. Primo, i costi totali del paziente spesso rappresentano i dati fondamentali che riguardano la maggior parte degli interessi dei terzi paganti e dei politici. Anche le ricerche esistenti sui risultati dei pazienti, condotte da gruppi di ricercatori, si sono concentrate sul tema dei costi a prezzo della qualità e sui problemi legati ai risultati dei pazienti (11).

Secondo, le ampie dimensioni del campione disponibile per questo studio, rendono possibile, per alcune malattie, la limitazione delle analisi a pazienti con una scarsa (o persino assente) morbilità comune, raggirando, quindi, i problemi metodologici creati dalle morbilità comuni.

Infine, i valori dei pagamenti totali si prestano ad un'analisi più fondamentale della teoria e delle convinzioni della chiropratica. I DCs sostengono che i loro trattamenti, per la maggior parte attraverso la manipolazione spinale, aiutano ad alleviare o a prevenire diverse malattie. Se questa ipotesi è corretta, il confronto dei costi di trattamento associato solamente ad una specifica malattia, per la quale il paziente si è rivolto alla cura chiropratica, o che è stata codificata dallo specialista, può evitare la comprensione del problema maggiore. In altre parole, le misure finanziarie più estese, si rivelano più appropriate per esaminare l'ipotesi secondo cui la cura chiropratica mantiene complessivamente i pazienti più sani e riduce il loro utilizzo di servizi sanitari.

TAVOLA 3

TAVOLA 4

TAVOLA 5

Confronto dei costi per malattie specifiche.

Un vasto database permette di selezionare un ampio numero di malattie per lo studio individuale. Alla luce degli obiettivi generali dello studio, sono state selezionate le malattie ad alta frequenza che vengono trattate sia dai DCs che dai MDs. È stato anche considerato il desiderio di includere tutti i codici diagnostici che possono essere utilizzati da entrambi i tipi di professionisti, nonché quei codici che potrebbero rappresentare i pazienti con una malattia simile. La tavola 3 è stata creata con l'assistenza e consulenza di un chiropratico e di un medico generico. Essa contiene 15 codici diagnostici comuni che includono il dolore lombare, raggruppati in 5 malattie lombari e lombosacrali.

La tavola 4 fornisce un riassunto dei dati finanziari per i pazienti in ciascuno dei 5 gruppi. Per comodità, i risultati vengono sintetizzati in base al rapporto dei vari valori dei pagamenti tra il gruppo A (pazienti dei medici) ed il gruppo D (pazienti dei chiropratici). L'eccesso dei pagamenti totali per i pazienti dei medici oscilla tra l'8 ed il 37%. Sono comunque i ricoveri ospedalieri ed i costi complessivi dell'ospedalizzazione che raggiungono le differenze percentuali più alte. I tassi di ricovero ospedaliero dei pazienti dei medici sono più alti del 57- 76% ed i pagamenti per l'ospedalizzazione lo sono del 35-84%. Anche i loro costi medici ambulatoriali sono molto più alti, nel caso del codice 353.4, ma risultano all'incirca simili negli altri quattro raggruppamenti diagnostici.

L'ultima colonna della tavola 4 include anche una sintesi statistica per 9 ulteriori raggruppamenti, che comprendono 55 codici ICD-9 individuali di potenziale interesse, a causa del volume piuttosto elevato di servizi forniti dai DCs. (I 9 gruppi sono rappresentati da: malattie intervertebrali del disco/della radice del nervo - cervicali, toraciche, lombari, lombosacrali e non specificate -, artriti/artropatie/artralgie - cervicali/delle spalle, bacino/fianchi e generali - e mal di testa.) La gamma dei valori in questi gruppi, in linea con quelli della malattie lombari, evidenzia che la comparazione dei costi per il dolore lombare potrebbe essere rappresentativa per molte altre malattie trattate dai chiropratici.

Comparazione dei costi per i pazienti affetti da una sola malattia.

Sebbene i modelli dei pazienti con malattie selezionate seguano i modelli rilevati per il campione di tutti i pazienti, i dati devono ancora essere interpretati con cautela. A parte le differenze di caratteristiche socioeconomiche, è possibile che i pazienti dei medici abbiano malattie più gravi e morbilità comuni. Non esiste un indice di gravità nel database, ma lo studio ha selezionato quei pazienti affetti da una sola malattia (es. solo il codice 847.2), in modo che non si presentino altre malattie neuromuscoloscheletriche, producendo campioni di pazienti più adatti alla comparazione di costi.

Questo processo di selezione per i pazienti con il codice 847.2, per esempio, riduce il formato del campione di circa il 90%, da quasi 16.000 casi a poco più di 1.600, come rappresentato nella tavola 5. Gli appartenenti al gruppo A hanno un tasso di ricovero ospedaliero più alto del 50% ed il totale dei pagamenti è superiore di circa il 40%. La tavola 5 include anche i pazienti aventi solo i codici del gruppo 2 o del gruppo 3, ovvero privi di altri codici neuromuscoloscheletrici. (Ci sono stati campioni molto esigui di pazienti con il codice 353.4 e codici del gruppo 1). Il totale dei pagamenti è più alto del 43% per i pazienti dei medici del gruppo 2, e del 26% per quelli del gruppo 3. Le altre categorie seguono i modelli che sono già stati sopra descritti. I pazienti dei medici hanno tassi di ricovero ospedaliero e codici di ospedalizzazione decisamente più alti. I loro costi ambulatoriali possono essere simili (come nel gruppo 3), moderatamente più alti (codice 847.2) o persino molto più alti (gruppo 2).

Analisi della regressione multipla

Fin qui, questo studio ha rilevato grosse differenze tra i pazienti chiropratici e quelli medici nel campione globale e nei sottocampioni di pazienti con specifiche malattie. Esistono comunque differenze socioeconomiche nei gruppi che necessitano di essere prese in considerazione. Le sintesi descrittive dei campioni complessivi dei gruppi dei medici e dei chiropratici, esposte nella tavola 2, mostrano differenze nella distribuzione geografica dei pazienti e differenze in alcune caratteristiche delle loro assicurazioni. In particolare, è più consistente il numero dei pazienti dei medici che hanno tassi di coassicurazione più bassi, ma essi tendono anche ad avere assicurazioni meno globali. Tali differenze tra i gruppi potrebbero condizionare ampiamente i pagamenti relativi. Di conseguenza la domanda che ci interessa si interroga sul se le differenze dei costi medi si mantengano dopo aver controllato altri fattori.

Sebbene i metodi di regressione multipla potevano essere usati in principio per mantenere costanti altri fattori, ci sono molti possibili modelli di regressione che usano diverse variabili finanziarie e diverse categorie diagnostiche. Inoltre, l'"heteroscedasticy" è un problema comune nella stima dei costi e vi è un gran numero di valori zero per alcune variabili dipendenti, come il ricovero ospedaliero ed i costi dell'ospedalizzazione. La sperimentazione ha mostrato che la forma "semilog" tratta i problemi residui e che la valutazione che utilizza limitate variabili dipendenti è disponibile per trattare l'ultimo fenomeno. In ogni modo, la sfida dello sviluppo di un conteggio completo proveniente da un ampio database è formidabile e questo lavoro è in opera.

TAVOLA 6

Allo scopo di illustrare e fornire qualche risultato preliminare, la tavola 6 mostra dei coefficienti selezionati dalle regressioni ordinarie dei minimi quadrati per i tre rispettivi campioni che includono pazienti con i codici dati dalla tavola 5. Eliminando i pazienti con morbilità comuni neuromuscoloscheletriche, lo studio mette a confronto gruppi tra loro omogenei per quanto riguarda la malattia, nei limiti di quanto consentito dai dati. Le variabili dipendenti sono rispettivamente i logaritmi dei pagamenti totali (totpay) ed il totale dei pagamenti ambulatoriali (outtot). Poiché la trasformazione logaritmica può essere applicata solo a valori positivi, una piccola quantità di pazienti con valori uguali o inferiori allo zero per le variabili dipendenti, non sono stati inclusi in questa regressione.

Le seguenti covariabili sono incluse in questa analisi. Ci si aspetta un influsso positivo dell'età del paziente sui costi. Sono incluse variabili fittizie (binarie) per le seguenti caratteristiche: sesso (maschile/male =1); 3 locazioni geografiche fittizie che rappresentano la regione del censimento (è stata omessa l'area nordest); se il paziente è impiegato (employee) vs coniuge/persona a carico; e se il paziente è lavoratore (active) vs/pensionato/sconosciuto.

La regressione include altresì le variabili fittizie per controllare le caratteristiche del piano assicurativo. Una variabile per il tipo di piano assume il valore di 1 se il piano è globale (comprehensive) vs. quello prevalentemente medico. Una variabile fittizia di coassicurazione (copay1) rappresenta i piani con una percentuale 0-14% (dal 15% in su è stata omessa la categoria). I coefficienti di questa variabile dovranno essere positivi. Due variabili fittizie (deduct1 e deduct2) rappresentano le deducibilità da 0 a 199 dollari e da 200 a 399 dollari (il gruppo sopra i 399 dollari è stato omesso). I loro coefficienti dovranno essere positivi e crescenti.

Infine tre variabili fittizie sulla categoria dei piani sono incluse per rappresentare i piani che non contemplano restrizioni per la chiropratica (planclass1), con restrizioni per le visite chiropratiche o restrizioni monetarie (planclass2) e con restrizioni per le visite chiropratiche, monetarie o di procedura (planclass3). È stata omessa la categoria dei piani che non coprono i servizi chiropratici. Dato che queste variabili possono rappresentare delle procure per una più ampia gamma di restrizioni sull'uso, i loro segni dovranno essere positivi o decrescere.

Stime di regressione multipla

Le variabili non esposte nella tavola 6 ed i cui coefficienti sono comunemente significativi sono male (-) e employee (+). Le altre variabili non esposte o erano insignificanti o avevano un'importanza solamente occasionale .

Tra le variabili evidenziate nella tavola 6 ci sono gli attesi significativi influssi dell'età (age), la categoria più bassa di coassicurazione (copay1) e due deducibilità fittizie (fatta eccezione per le regressioni del codice 847.2). A sorpresa i coefficienti di planclass non sono generalmente significativi o hanno il segno sbagliato rispetto alla categoria esclusa, in cui la chiropratica non è coperta.

Comunque è la variabile fittizia chiro che è qui di maggior interesse. Ad eccezione di una regressione, dove non è significativa, i suoi coefficienti nella regressione dei pagamenti totali e dei pagamenti ambulatoriali complessivi sono tutti negativi e significativi a livello .05. I coefficienti nella forma di regressione "semilog" rappresentano i cambiamenti di percentuale che corrispondono ad un cambiamento di unità nella variabile indipendente. Di conseguenza il coefficiente della variabile fittizia chiro rappresenta l'impatto in percentuale sul costo degli utenti della chiropratica. Se si include la categoria insignificante, le stime indicano differenze dei costi che oscillano dal 13 al 35%. Queste differenze sono in linea con quelle riferite nella tavola 5.

Nonostante i risultati indichino costi più alti per i pazienti dei medici, le regressioni fanno sorgere anche qualche interrogativo. In particolare i valori (corretti) R2 sono bassi, nella misura del 5-7%. Ciò significa che le variabili indipendenti danno pochissime spiegazioni sulla variazione totale dei pagamenti per i pazienti. Sebbene negli studi trasversali sull'utilizzo della cura sanitaria individuale i valori R2 bassi siano comuni, ci sono variabili omesse, che sembrano essere importanti, che riflettono le preferenze del paziente e del professionista e la gravità della malattia del paziente. Non si devono trarre conclusioni definitive senza un'attenta valutazione della possibilità e della natura delle variabili omesse. Ci sono almeno due problemi da cui nasce questo avvertimento.

Per prima cosa, c'è il potenziale problema delle distorsioni provocate dalle variabili omesse. I coefficienti stimati non presenteranno errori sistematici se le variabili escluse non saranno correlate alle variabili indipendenti. Questo punto è rappresentato con i coefficienti delle variabili deducibili, che sembrano essere più grandi del solito. Una possibile spiegazione è fornita dal fenomeno della selezione avversa, con la quale quelli che sono (o ci si aspetta che siano) più gravemente malati sono iscritti nei piani con una copertura più globale. Nella parte conclusiva si affronta il problema del se i coefficienti delle variabili fittizie chiro, della tavola 6, possano anche riflettere un fenomeno di selezione.

In secondo luogo, a parte i problema delle distorsioni della selezione, le regressioni possono dirci qualcosa di più sulle differenze inosservate nello stile operativo del professionista. Il fenomeno dello stile operativo è qui specialmente importante, per il fatto che la comunità medica ha riconosciuto la sua incertezza nel trattamento di molte malattie della schiena. È stata altresì dimostrata l'inefficacia di alcuni trattamenti ampiamente usati contro il mal di schiena. Tra questi vi sono le iniezioni di corticosteroidi (12) la stimolazione nervosa transcutanea e tante precedenti mode passeggere (14).

Per malattie come queste, Wennberg ed altri hanno sostenuto che le differenze nei giudizi clinici derivano dall'incertezza sull'adeguatezza del trattamento (15, 16). Le variazioni che scaturiscono dai diversi stili operativi contribuiscono fondamentalmente alle elevate ed inspiegabili variazioni nell'uso delle risorse nei mercati geografici e tra i pazienti all'interno di tali mercati geografici. Il nostro valore R2 basso conferma questa opinione, ma è necessario risolvere questo problema attraverso un'opera più rigorosa.

DISCUSSIONE

È stata trascurata una ricerca economica sulla chiropratica. L'obiettivo di questo articolo non è quello di fornire una prova definitiva sulla superiorità clinica e dal punto di vista dei costi di una forma terapeutica rispetto ad un'altra. Si intende principalmente suggerire che vale la pena di perseguire degli studi più rigorosi sull'impatto economico dell'utilizzo della chiropratica. Le nostre dimostrazioni sono a sostegni di questa opinione. Qui viene provato che i pazienti della chiropratica con comuni malattie muscoloscheletriche hanno, in sostanza, costi più bassi, specialmente ospedalieri, rispetto ai pazienti trattati esclusivamente dai medici generici. Sebbene le differenze per quanto riguarda i costi ambulatoriali siano inferiori (escludendo i costi delle medicine), le differenze tendono ad essere statisticamente significative.

Per quanto riguarda il fatto che questa fase dello studio non incida sui risultati dei pazienti ed includa solo controlli incompleti della gravità e di altre morbilità in comune, la letteratura disponibile su questi problemi si sta rivelando, e buona parte di essa proviene da un ambito esterno alla chiropratica).

In primo luogo, la chiropratica "sembra essere almeno efficace quanto le altre forme di trattamento, con cui è stata confrontata" (17). Questa posizione è sostenuta da esperimenti clinici randomizzati più recenti, su pazienti con dolore lombare (18,19) ed altre analisi sulla manipolazione spinale (20,21). In secondo luogo, gli studi della Rand Corporation, che utilizzano un gruppo di esperti dalle comuni opinioni, mostrano l'appropriatezza della manipolazione spinale in certe circostanze (22,23). In terzo luogo, come per altre misurazioni dei risultati, come la soddisfazione dei pazienti, una grande maggioranza di pazienti dei chiropratici è soddisfatta della cura ricevuta (24,25).

Infine, c'è anche qualche dimostrazione sul problema della gravità della malattia - in particolare sul se i DCs trattano i pazienti affetti da malattie di minore o maggiore gravità. Uno studio indica che i pazienti della chiropratica hanno una maggiore invalidità fisica (26). Un altro studio che si occupa esclusivamente del dolore lombare riferisce che gli utenti della chiropratica tendono ad avere una durata più lunga del dolore, ma circa la stessa gravità del dolore (27).

Sarebbe quindi imprudente congedare le differenze con le argomentazioni che i pazienti dei chiropratici hanno minori malattie, e meno gravi e che i risultati dei pazienti sono inferiori. Certamente questa componente iniziale dello studio con controlla la gravità, né stabilisce che la chiropratica è clinicamente più efficace della medicina. Sebbene i costi minori degli utenti dei chiropratici sono a favore dell'opinione secondo la quale il trattamento chiropratico è efficace (altrimenti i costi della chiropratica sarebbero un'aggiunta e farebbero aumentare i costi totale dei pazienti), i risultati sono aperti anche ad altre interpretazioni, incluso il ruolo che hanno le differenze nelle preferenze dei pazienti.

Per esempio, i pazienti della chiropratica possono semplicemente preferire interventi meno intensivi e meno invadenti per le malattie neuromuscoloscheletriche e per altre malattie. Possono essere, in generale, più disponibili a sopportare una capacità funzionale ridotta o un maggiore disagio, pur di evitare altri interventi più complessi e, forse, più rischiosi. Ne risulta una minore utilizzazione e minori costi per la cura sanitaria.

Tuttavia, anche se fosse valida questa interpretazione dei risultati come un fenomeno di selezione, i risultati farebbero emergere ancora importanti problemi politici. Dal momento che ci sono molti vantaggi dal punto di vista dei costi per i pazienti della chiropratica, ci sembra ci sia poco da giustificare i politici che promuovono e sovvenzionano forme curative dispendiose che, in molti casi, conducono anche a risultati discutibili, ma trascurano e scoraggiano le alternative meno costose.

Il sussidio federale sulle imposte per le assicurazioni globali fornite dai datori di lavoro e per la medicina "high-tech" che questa assicurazione incoraggia, sono sempre più considerati i maggiori contributi alla rapida ascesa dei costi (28,29). A parte questa situazione, le spese federali per la ricerca sulla scienza della salute hanno ignorato la chiropratica e le altre alternative alla cura allopatica. I terzi paganti, privati e pubblici, hanno avuto la tendenza a restringere la copertura chiropratica relativamente alla copertura medica. In considerazione dell'indicazione che il 90% delle operazioni alla schiena può essere evitato, è piuttosto ironico il fatto che "gli assicuratori stessi, attraverso programmi di copertura sanitaria mal concepiti, siano veramente colpevoli della promozione di interventi non necessari" (30).

Ne consegue che, almeno la dimostrazione che abbiamo fornito sui costi comparati, giustifica una revisione di queste politiche. La designazione delle terapie chiropratiche per le malattie neuromuscoloscheletriche, come indennità affidate a mandatari in tutte le proposte assicurative sanitarie nazionali adottabili, merita una equa e seria considerazione. Dal momento che i gruppi di professionisti storicamente svantaggiati sono in grado di dimostrare l'efficacia clinica e dal punto di vista dei costi dei propri trattamenti, occorre battersi per l'inclusione di tali terapie, forti del fatto che pochi trattamenti medici hanno adottato questi criteri (9). Comunque il peso della dimostrazione grava sempre sulla chiropratica, che deve sostenere le sue affermazioni di superiorità attraverso rigorosi studi di specifiche malattie e trattamenti, che controllino la gravità della malattia.

CONCLUSIONE

I problemi della misurazione delle possibili differenze di gravità, dei casi misti e dei risultati, rappresentano le sfide più formidabili per la prossima fase del nostri lavori in corso sulla comparazione dei costi. In ogni modo, e senza considerare l'interpretazione dei nostri risultati preliminari, noi crediamo che la più grossa differenza generale dei costi tra i pazienti della chiropratica e della medicina, non può essere facilmente congedata, nemmeno dagli scettici sulla chiropratica.

La necessità e l'urgenza di conteggi più completi sulle differenze dei costi è evidente. La spesa sanitaria per le malattie neuromuscoloscheletriche è ingente. Tra tutti i gruppi collegati alla diagnosi, il DRG 243 per i problemi medici della schiena è al terzo posto nel numero delle ospedalizzazioni, mentre il DRG 215 per i problemi alla schiena e al collo è al 30° (31). La sole spese per la cura della schiena sono ammontate nel 1990 a 30 bilioni di dollari (30). Un'ulteriore dimostrazione dell'efficacia clinica ed economica della chiropratica, significherebbe una maggiore penetrazione in questo sforzo nazionale per promuovere la qualità controllando la crescita della spesa per la cura della salute.