Fino a poco tempo fa la chiropratica era insultata dalla medicina organizzata. Nonostante l'opposizione, comunque il numero dei chiropratici è aumentata di circa il 6% raggiungendo le 40.000 unità tra il 1978 ed il 1988 (U.S. DHHS, 1990). Le ricevute rilasciate dagli studi chiropratici e dalle cliniche assoggettate alla tassa federale sul reddito sono state di un importo complesivo di 3.3 bilioni di dollari nel 1987, una crescita del 132% dal 1982 (U.S. Department of Commerce, 1989). Questo aumento del tasso è stato di circa il doppio della crescita del tasso relativo ai servizi sanitari forniti dai professionisti in generale, cosa che ha reso i chiropratici il segmento di mercato che è aumentato più velocemente. In rapporto commisurato a questa crescita, c'é stato un grnade aumento nelle entrate nette dei chiropratici. Un'indagine ha riferito un aumento dei guadagni mediani da $39.300 nel 1980 a $78.500 nel 1988 ed un auemento dei guadagni medi da $46.906 nel 1980 a $101.423 nel 1988 (Brennan, 1991).

Con l'aumento di popolarità della chiropratica e con le domande guidate dai costi che rivelano quali sono i trattamenti medici sfruttati, c'è bisogno di una maggiore pubblicità delle prove dell'efficacia clinicia e dall'efficacia dal punto di vista dei costi della chiropratica rispetto ad altre forme terapeutiche. Dato che circa l'80% dei pazienti chiropratici vengono trattati per disturbi al sistema neuromuscoloscheletrico, specialmente per il dolore lombare (LBP), la letteratura esistente si è concentrata su quelle malattie.

La manipolazione spinale è stata generalmente mostrata come un aiuto a breve tempo per pazienti soggetti al dolore lombare ed alla sciatica, ma la letteratura mostra che la maggior parte dei pazienti tende a retrocedere verso la media dei periodi più lunghi (Kirkaldy-Willis e Cassidy, 1985; Frymoyer, 1988). Comunque, questa ricerca non è riuscita a fare una distinzione tra la correzione chiropratica e le altre forme di manipolazione. Uno studio più recente (Meade e altri, 1990) ha riscontrato che il trattamento chiropratico è decisamente più efficace del trattamento ospedialiero ambulatoriale per il LBP, ma non esistono altri principali esperimenti pubblicati sull'efficacia chiropratica.

Mancano anche studi sull'efficacia dal punto di vista dei costi, che si ottiene veramente nella maggioranza delle forme di trattamento.

Qualche dimostrazione dell'efficacia dal punto di vista dei costi si trova nelle relazioni sull'indennità dei lavoratori. Sebbene questi studi siano spesso favorevoli al trattamento chiropratico delle lesioni, essi generalmente non sono stati pubblicati in riviste che vengono attentamente analizzate. Lo studio di Jarvis e altri (1991) sull'indennità dei lavoratori dell'Utah costituisce un'eccezione. Gli autori hanno confrontato il costo della cura ed i costi di indennità delle richieste mediche e di quelle chiropratiche per i pazienti all'interno di ciascuno dei sei codici diagnostici. I risultati si sono generalmente dimostrati a favore della chiropratica. In particolare l'indennità totale corrisposta per ogni caso, combinata per tutti i casi, è stata significativamente e sostanzialmente più alta per coloro che sono stati sottoposti al trattamento medico.

Nell'insieme, comunque, la ricerca economica sulla professione chiropratica è scarsa. Gli studi più ampi sono stati condotti con dati vecchi di almeno 10 anni (es. Von Kuster, 1980; Shekelle e Brook, 1991). La necessità di avere dimostrazioni economiche e cliniche è particolarmente importante in considerazione della prevalenza di disturbi neuromuscoloscheletrici e la crescente dipendenza della gestione della cura dall'analisi dei risultati dei pazienti e dell'efficacia dal punto di vista dei costi.

Dolori costosi

La cura dei disturbi al sistema neuromuscoloscheletrico assorbe la maggior parte del lavoro chiropratico ed è tra le cause principali di invalidità e di riduzione della condizione funzionale. Dalla National Medical Care Utilization Survey (NMCUS) (Indagine sull'Utilizzo della Cura Medica Nazionale) del 1980, Murt e altri (1986) hanno riscontrato che circa il 20% della popolazione nel 1980 ha riportato problemi alle giunture o alla schiena. L'incidenza è cresciuta notevolmente con l'età, aumentando dal 6% di quelli al di sotto dei 19 anni ad un terzo di quelli di età superiore ai 65 anni. I disturbi neuromuscoloscheletrici hanno inciso sul 13% dei giorni in cui l'attività è stata ridotta, sull'11% dei giorni di lavoro persi e su circa il 9% dei giorni di invalidità trascorsi a letto. Il totale dei costi sostenuto per il trattamento di queste malattie, nel 1980, è stato di 12 bilioni di dollari (8% del totale dei costi sanitari) con il 59% rappresentato dai costi di degenza ospedaliera. Altri 4 bilioni di dollari sono stati rappresentati dalla perdita di produttività.

I chiropratici rivendicano una superiore efficacia clinica nel trattamento dei disturbi neuromuscoloscheletrici e di altri relativi, con procedure che non sono invasive e che non includono terapie con medicinali o ospedalizzazione. I costi per gli interventi chirurgici e le medicine, per molti problemi neuromuscoloscheletrici, rappresentano la componente più costosa del trattamento medico, ed è proprio la riduzione di quei costi, secondo i chiropratici, che incide sull'efficacia dal punto di vista dei costi della cura. Inoltre l'inefficacia dimostrata di alcuni trattamenti medici largamente usati per il dolore lombare, come le iniezioni di corticosteroide, (Carette e altri, 1991) e la stimolazione elettrica transcutanea del nervo (Deyo e altri, 1990) sottolinea la necessità di stabilire dei trattamenti efficaci alternativi.

La crescita rapida dell'utilizzo e delle spese per la cura chiropratica suggeriscono che dovrebbe essere effettuata un'analisi più sistematica della sua efficacia dal punto di vista dei costi dandole una priorità come terapia sanitaria.

Nuovi dati

Per promuovere gli studi scientifici della cura chiropratica l'American Chiropractic Association (ACA) ha finanziato lo sviluppo di un esauriente database sulle richieste di indennità per un grosso campione di pazienti che ricopre un'ampio raggio di situazioni diagostiche. I dati contengono le registrazioni relative a pazienti ricoverati e non, per un periodo di due anni ed includono le cifre provenienti da tutte le discipline sanitarie.

L'ACA ha stabilito un contratto con il MEDSTAT System Inc. per sviluppare un database esauriente adatto per diversi tipi di ricerche. MEDSTAT ha fornito all'ACA un database per una popolazione di 2 milioni di beneficiari nel settore privato dei servizi a pagamento. I dati coprono un periodo di due anni, tra giugno 1988 e giugno 1990. Quasi 396.000 beneficiari avevano avanzato richieste per una o più dei 493 codici diagnostici (ICD-9-CM) che coprono i codici neuromuscoloscheletrici più frequenti associati a tutti gli specialisti. Ci sono almeno 1.000 pazienti per 122 di questi codici. L'incidenza dei 10 codici più frequenti viene mostrata nella Tavola 1.

TAVOLA 1

I dati includono il totale delle richieste per ogni paziente, avvenute nel periodo di due anni preso in considerazione, unitamente ai codici diagnostici e di servizio, al tipo di specialista, alla localizazione del servizio, alle informazioni demografiche sul paziente e alle caratteristiche dettagliate del piano assicurativo. I dati sono contenuti in schede separate per i pazienti ospedalieri e per quelli ambulatoriali.

Questo database rappresenta la più ampia fonte di informazioni sulle richieste della chiropratica. In confronto, un recente studio pubblicato, il "RAND Corporation study", (Shekelle e Brook, 1991) ha avuto l'accesso ai dati per poco più di 5.000 individui in sei località geografiche.

Ci sono state solo 395 persone che sono state sottoposte alla cura chiropratica durante il periodo di tre-quattro anni di partecipazione allo studio.

Tassi di utilizzo

Sebbene il database dell'ACA fosse progettato per lo studio dei singoli pazienti come unità di analisi, abbiamo calcolato alcuni valori basandoli sulla popolazione per un sottocampione di popolazione, per un anno e mezzo, tra luglio 1988 e giugno 1990. I risultati sull'utilizzo della chiropratica ed i pagamenti assicurativi sono evidenziati nella Tavola 2 in quattro raggruppamenti di piani assicurativi.

TAVOLA 2

Prima di discutere i risultati specifici per la chiropratica, osserviamo i valori sociodemografici selezionati, della popolazione, in quattro piani, come evidenziato dalla tavola 3. Le differenze di questi valori nei diversi piani aiutano a spiegare alcuni risultati. Per esempio quelli del piano Tipo D, che non ricopre la chiropratica, hanno i pagamenti più alti per paziente. I beneficiari nel piano D tendono comunque ad essere piuttosto più vecchi o e pensionati e tendono inoltre ad avere minori tassi di "coassicurazione" e di quote deducibili. Ognuna di queste caratteristiche è associata alla maggiore utilizzazione dei servizi sanitari.

Tutti i beneficiari con una richiesta chiropratica durante il periodo di un anno e mezzo vengono definiti pazienti chiropratici. Espressa come una percentuale del totale di tutte le persone coperte, il tasso di utilizzo della chiropratica in tutti i vari piani riportati nela Tavola 2 è del 5.3%. Escludendo il piano di tipo D, in cui la chiropratica non è coperta, il tasso di utilizzo è di circa il 6.4%. Facciamo notare, tuttavia, che questi risultati non possono essere proiettati su tutta la popolazione statunitense. I dati dell'ACA forniscono esaurienti registrazioni sulle assicurazioni, relative a particolari sottogruppi della popolazione nazionale, costituiti da impiegati di grosse ditte. Questa popolazione non rappresenta un campione randomizzato della popolazione complessiva degli Stati Uniti. In particolare quegli appartenenti al gruppo di età tra i 65 ed i 74 anni, che hanno avuto il tasso più alto di utilizzo nell'indagine della NMCUES del 1980, non sono qui rappresentati. I dati inoltre escludono l'utilizzazione al di fuori del piano o l'utilizzazione per le richieste di cui non sono state registrate le schede. Alla luce di queste considerazioni, così come quella de tasso nazionale di percentuale del 4% riscontrato nell'indagine NMCUES e della sostanziale crescita della chiropratica da allora, non c'è motivo di credere che questi tassi sull'utilizzazone della chiropratica siano esagerati; vero infatti è il contrario.

I tassi sull'utilizzo della chiropratica nei diversi piani sono conformi ai risultati che ci si aspettava. Il tasso più alto del 6.9 % è stato riscontrato nel piano Tipo A, ovvero nei piani che non prevedono restrizioni per la chiropratica, anche se la percentuale é solo leggermente superiore al 6.3% riscontrato nel piano tipo B, contenente limiti per le visiti e le spese chiropratiche. Una volta che sono state aggiunte le restrizioni della procedura, l'utilizzo scende al 4.9% nel piano tipo C. Infine c'é un sorprendente livello di utilizzo (1.8%) nei piani assicurativi che non coprono la chiropratica (Piano D). Questo fenomeno interessante potrebbe essere dovuto, tra le altre ragioni, alla mancanza di imposizioni e di precedenti autorizzazioni per i servizi non formalmente coperti. Non abbiamo modo di indagare su queste ed altre possibilità.

TAVOLA 3

I pagamenti della chiropratica

I pagamenti della chiropratica sono relativamente bassi considerando il tipo di malattie trattate ed il numero delle persone che utilizzano quei servizi. Questi pagamenti rappresentano solo l'1.8% del totale dei pagamenti. Di conseguenza, anche se si mostrasse che la cura chiropratica sostituisce altre cure, ciò inciderebbe poco sui tassi di rapida crescita delle spese sanitarie. I pagamenti chiropratici pro capite nei vari piani sono conformi ai modelli che ci si aspettava (es. l'aumento si riduce con le restrizioni sull'utilizzo). C'è una differenza annua pro capite di $13 tra i piani restrittivi (Piano C) e quelli non restrittivi (Piano A). Anche i pagamenti per paziente chiropratico aumentano, come ci si aspettava, quando le restrizioni vengono rimosse. L'aumento annuo dei pagamenti chiropratici per paziente chiropratico é di circa $86 quando ci si sposta dal piano C al piano A.

Sebbene i pagamenti chiropratici pro capite siano bassi, i pagamenti chiropratici per paziente sono più cospicui. La media di questi pagamenti annui è di $411 per tutti i tipi di piani e di $425 se si esclude il piano D. Ne risulta che la crescita continua dell'utilizzo della chiropratica influisce potenzialmente in modo massiciio sui pagamenti complessivi per la cura sanitaria. La direzione del cambimenti dipende dal se e dalquanto la chiropratica sostituisca altre forme terapeutiche. Con la sostituzione e l'efficacia dal punto di vista dei costi, i pagamenti totali potranno veramente essere ridotti quando l'utilizzo della chiropratica cresce. È dunque importante scoprire se esiste questa sostituzione e per quali malattie la chiropratica è efficace dal punto di vista dei costi.

Significato della linea d'azione politica

Recentemente è stata creata dal Congresso la "Agency for Health Care Policy and Research" (Organismo per la politica sanitaria e la ricerca) per la concentrare l'attenzione sui risultati dei pazienti e sulla relativa efficacia degli interventi alternativi allo scopo di contenere l'aumento dei costi sanitari della nazione. A cause della proliferazione della medicina altamente tecnologica (high-tech) e del riconoscimeno del suo contributo alla nostra crisi dei costi (Ginzberg, 1990) c'è un crescente interesse verso le forme di trattamento alternative e meno invasive (Gort e Coburn, 1988).

I chiropratici rappresentano il gruppo alternativo di specialisti più ampio. Esso è cresciuto tanto da avere un gran numero di persone che fanno uso della chiropratica annualmente o in qualche momento della loro vita. Di conseguenza, c'è urgente necessità di valutare le richieste della chiropratica ed il desiderio di includere o di estendere la copertura ai terzi (?) per i suoi servizi. Con l'approccio attraverso un gruppo di esperti unanimi, due recenti studi distribuiti dalla RAND Corporation (Shekelle e altri, 1991a; 1992b) hanno sostenuto che la manipolazione spinale è una opzione adeguata in certe circostanze. La ricerca RAND, comunque, è limitata al trattamento del dolore lombare e non si occupa dei costi del relativo trattamento.

I dati dell'ACA presentano un'unica opportunità di determinare se e per quale malattia dei pazienti la chiropratica può essere efficace dal punto di vista dei costi. Siamo solo all'inizio di questo compito e abbiamo già scoperto che coloro che si rivolgono alla chiropratica sostengono sostanzialmente minori costi curativi totali (Stano, 1992). In base ai dati sui costi disponibili per questo studio la percentuale più bassa di spesa viene attribuita ai pazienti dei chiropratici, che vengono ospedalizzati con una frequenza decisamente minore. I costi totali per le cure ambulatoriali, inclusa la componente chiropratica, risultano altresì leggermente più basse per i pazienti dei chiropratici. Di conseguenza vi é una prova evidente del fatto che la cura chiropratica riduca i costi sia del professionista che della cura ambulatoriale. Questi risultati sono suffragati da confronti effettuati tra tutti i pazienti presenti nel nostro database ed anche solo tra quelli da noi esaminati che presentano vari problemi lombari e lombari-sacrali in comune.

Gli utenti dei chiropratici tendono a sostenere costi sanitari globali decisamente inferiori.

Attualmente stiamo perfezionando questo lavoro preliminare attraverso modelli di regressione multipla sulle osservazioni individuate individualmente sui pazienti, in modo da controllare le differenze delle caratteristiche assicurative, demografiche e sanitarie dei pazienti. Stiamo inoltre analizzando i casi specifici dei pazienti per evidenziare i relativi costi associati al trattamento di particolari malattie e differenze tra i vari tipi di specialisti, riguardo alla lunghezza eda lla ricorrenza degli episodi. Il nostro principale obiettivo non è comunque quello di trarre conclusioni, ma piuttosto quello di descrivere ed attirare l'attenzione su una nuova e preziosa fonte di informazione che possa essere usata per studiare una ampia tipologia di malattie neuromuscoloscheletriche acute e croniche.

Questo studio può inoltre servire ad uno scopo più ampio, ovvero l'incoraggiamento del dibattito sulle indenità affidate ad un mandatario. Tali indennità sono divenute un importante problema politico; gli specialisti, associati ad un certo tipo di trattamento e di pazienti non coperti da sistemi assicurativi tipici, le vogliono, ma essi si sono esposti alle contrarietà sia delle assicurazioni che degli studiosi.

Secondo l'opinione prevalente la copertura affidata ad un mandatario determina l'aumento dei costi e riduce la disponibilità di proposte di indennità a costi inferiori, a danno dei consumatori, specialmente delle piccole imprese. Di conseguenza l'attuale crisi sanitaria dei prezzi assicurativi elevati ed il numero crescente di lavoratori, non assicurati, è stata parzialmente attribuita ai mandati (Gabel e Jensen, 1989). Questa opinione si riflette anche nel programma di riforma sanitaria globale del Presidente Bush, introdotta nei primi mesi del corrente anno, tesa a proteggere i piani sanitari dalle "leggi sulle indennità affidate ad un mandatario che impediscono lo sviluppo di proposte di indennità efficaci dal punto di vista dei costi, per andare incontro ad esigenze individuali e familiari e provocare un aumento dei costi."

Chiaramente è meritevole ritirare i mandati per le procedure costose che possono favorire qualcuno o per i trattamenti altamente discrezionali. Possibili tagli includono i trapianti cardiaci in Georgia, i trapianti di fegato nell'Illinois, i parrucchini nel Minnesota, la terapia pastorale nel Vermont ed i depositi della banche del seme nel Massachussets (Goodman,1991).

L'opinione comune che si ha sui mandati come fattori che necessariamente fanno aumentare i prezzi, non tiene conto di altri fenomeni che caratterizzano il sistema sanitario. Per esempio, ci sono prove consistenti sulla lentezza dei medici generici a reagire a nuove informazioni (Lomas e altri,1989; Cohen e altri,1992) o ad impiegare tecnologie efficaci dal punto di vista dei costi (Antman e altri,1992). L'ostilità ben documentata della medicina organizzata verso altri gruppi di professionisti concorrenti (Starr,1982) è ugualmente un grave ostacolo all'accettazione della chiropratica da parte dei terzi pagatori. Il controllo medico sul processo di rimborso, sebbene in declino, è uno dei mezzi attraverso i quali gli specialisti alternativi sono stati collocati in una posizione concorrenziale svantaggiosa (Feldstein,1988).

Di conseguenza, basandosi sull'aumento dell'efficacia, possono essere addotti buoni motivi per i mandati, in quelle situazioni in cui dei gruppi di professionisti, storicamente svantaggiati, sono in grado di dimostrare l'efficacia clinica e l'efficacia dal punto di vista dei costi dei loro trattamenti. Il motivo della loro inclusione è rafforzato dal crescente riconoscimento del fatto che la medicina stessa deve ancora conformarsi a questi criteri per molte procedure. L'indicazione che "non sappiamo cosa stiamo facendo in medicina" proviene nientemeno che da un'autorità, da David Eddy, medico e famoso studioso di medicina (Detroit Free Press,1990).

Simili argomenti possono essere discussi a favore dell'inclusione dei servizi di sostituti di medici tra le indennità dei programmi assicurativi statali o nazionali, cosa che stabilirebbe un nucleo di proposte di indennità per in non assicurati. La crescente disponibilità di alternative, la cui efficacia dal punto di vista dei costi è stata dimostrata, aumenterebbe l'accesso e le scelte dei pazienti e ridurrebbe i costi. Naturalmente bisogna stare attenti a minimizzare l'inefficacia associata alla regolarizzazione eccessiva. Un mandato deve essere tolto una volta che il servizio sanitario disponibile si è sufficientemente prodigato per permettere ai consumatori e agli assicuratori di prendere decisioni in modo ragionevolmente documentato riguardo al valore della copertura. Nel dibattito sulla riforma sanitaria c'è molto in gioco. Molti stati hanno già passato la legislazione che estende la cura sanitaria ai non assicurati. Le tabelle delle indennità in questi piani, così come nelle proposte nazionali "play-or-pay" (agire o pagare) in discussione, sono tra i problemi più controversi. Giova dire che il successo di tali proposte, per quanto riguarda l'accesso del paziente ed il contenimento dei costi, dipende dall'adeguata progettazione delle proposte di indennità.