L'efficacia della manipolazione chiropratica per il mal di schiena: analisi (blinded) di importanti esperimenti clinici randomizzati.

Assendelft Willem J.J., md, Koes Bart W., phd, Vanderheijden Geert J.M.G., Bouter Lex M. phd.

Journal of Manipulative and Phisiological Therapeutics, 1992, Vol. 15, No. 8, pp. 487-494.

SOMMARIO

Obiettivo: Valutare l'efficacia della chiropratica per i pazienti con mal di schiena.

Fonte dei dati: Sono stati identificati esperimenti clinici randomizzati (RCTs) sulla manipolazione spinale con una ricerca Medline (1966-1990) attraverso la citazione del rilevamento e l'analisi manuale dei sistemi di riferimento chiropratico importanti (Chiropractic Research Archives Collection e Index to Chiropractic Literature) . (Parole chiave Medline: mal di schiena, malattie muscloscheletriche, manipolazione, osteopatia e chiropratica combinate agli studi sulla valutazione, e risultato e valutazione del processo, studi riguardo al futuro, studi comparati, esperimenti clinici o metodo "double blind". Parole chiave, Chiropractic Research Archives Collection: Mal di schiena, terapia chiropratica, esperimenti clinici, analisi del beneficio dei costi, valutazione degli studi chiropratici,della manipolazione spinale, studi riguardo al futuro, terapia della sciatica. Parole chiave, Index to Chiropractic Literature: terapia del mal di schiena, esperimenti clinici, analisi del beneficio dei costi, terapia dello spostamento intervertebrale del disco.)

Selezione degli studi: Tutti gli RCTs che hanno coinvolto i chiropratici. Per trovare ulteriori dimostrazioni negli RCTs non chiropratici, sono stati determinati degli standards chiropratici simili al tipo di trattamento usato negli esperimenti non chiropratici da un gruppo di esperti chiropratici "blinded".

Estrazione dei dati: L'analisi è stata condotta da due revisori "blinded" in modo indipendente, utilizzando un elenco di criteri metodologici, ognuno dei quali avente un determinato peso. Il massimo è stato fissato a 100 punti.

Sintesi dei dati: abbiamo identificato cinque RCTs. Non è stato possibile rilevare alcuna affinità con gli standards chiropratici in nessuno degli RCTs non chiropratici. Nessun RCT chiropratico ha raggiunto un punteggio metodologico di oltre 50 punti. Gli autori di quattro esperimenti hanno segnalato risultati a favore della chiropratica, mentre uno si è astenuto dal trarre conclusioni. I risultati degli RTCs hanno mostrato differenze di durata dell'effetto massimo e dei sottogruppi che hanno mostrato i migliori risultati di trattamento.

Conclusioni: Sebbene il numero limitato di RCTs chiropratici e la qualità metodologica generalmente bassa ci impediscano di trarre delle solide conclusioni, la chiropratica sembrerebbe un trattamento efficace contro il mal di schiena. E' comunque ancora necessario effettuare maggiori studi basati su una metodologia di ricerca migliore. (J Manipulative Phisiol Ther 1992; 15:487-494)

Parole chiave: Chiropratica, esperimenti clinici, dolore lombare.

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DISCUSSIONE

Sono stati identificati 35 RCTs sull'efficacia della manipolazione spinale per il mal di schiena e al collo, solo cinque di questi sembrano essere chirpratici. Attualmente ci sono diversi RCTs chiropratici sul dolore lombare in preparazione, in fase di esecuzione o relazione (per es. Mc.Gregor e altri (65), Pope e altri (66), Waagen e altri (67), Bronfort e ltri (68), Jochumsen e altri (69)). E' sorprendente che ci sia solo un RCT chiropratico recentemente completato sul dolore al collo (Lopes e altri (70), dato che dopo il mal di schiena, il dolore al collo è il secondo disturbo principale nella pratica chiropratica (71,72). Questo esperimento riferisce solo gli effetti immediati di una singola manipolazione rispetto a singole serie di mobilizzazioni. Poichè è possibile effettuare una valutazione finale della qualità metodologica e calcolare i risultati solo quando lo studio è stato pubblicato, questi RCTs sul dolore alla schiena e al collo non possono ancora essere discussi, sebbene alcune relazioni preliminari su alcuni di questi sembrino promettenti.

Il nostro gruppo di esperti chiropratici olandesi non è stato in grado di rilevare una chiara somiglianza con la manipolazione chiropratica tra i 30 studi non chiropratici, quindi questi studi non sembrano versare che poca luce sull'efficacia della chiropratica.

Al contrario i terapisti manuali olandesi si sono identificati in misura più ampia con i metodi della manipolazione usati negli RCTs pubblicati (Tavola 2). La terapia manuale olandese, così come rappresentata nel gruppo viene insegnata ai fisioterapisti ed ai medici in un curriculum part-time post-iniziale. I colleges che offrono questo curriculum non hanno un esplicito collegamento con una specifica tradizione internazionale di manipolazione, ma pare che siano stati assimilati diversi influssi a diversi reciproci livelli (73). Questo potrebbe spiegare la grande differenza che esiste tra i chiropratici olandesi ed i terapisti manuali nella valutazione delle tecniche usate in questi RCTs per la loro professione.

Inoltre le descrizioni tratte dai paragrafi sui metodi contenevano solo informazioni sul trattamento manipolativo eseguito. Non vi era alcun riferimento alle diagnosi dei pazienti, alla professione del terapista, alle reali capacità manipolative del terapista, all'accuratezza della diagnosi ed ai suggerimenti aggiuntivi forniti al paziente. I membri del gruppo hanno potuto giudicare la tecnica manipolativa solo sulla base delle informazioni, spesso molto limitate, fornite dagli autori dell'articolo sull'RCT.

Il basso punteggio metodologico indica che ci sono gravi insufficienze metodologiche in tutti gli RCTs. Questa scarsa qualità metodologica é un problema generale negli RCTs sulla manipolazione spinale (26). Non sembra esserci differenza nei punteggi metodologici tra gli RCTs chiropratici e quelli non chiropratici (26). L'esperimento chiropratico classificato al miglior posto (Meade e altri (29)) è tra i "migliori" RCTs metodologici di manipolazone spinale. La maggior parte dei problemi metodologici possono essere evitati, ma alcuni sembra si riferiscano a studi sulla manipolazione spinale. Uno dei problemi principali è il "blinding" dei pazienti. La prima salvaguardia dovrebbe essere la scelta di pazienti esclusivamente ingenui, come è avvenuto in alcuni RCTs chiropratici (30,32,33). Il successo del "blinding" dovrebbe essere valutato attentamente negli studi utilizzando la manipolazione simulata per il gruppo di riferimento. Lo studio di Waagen e altri (30) dà un buon esempio di tutto ciò. Negli studi in cui si fa uso di un'altra modalità di trattamento del gruppo di riferimento, il "blinding" è impossibile e, al suo posto deve essere accettata l'ingenuità del paziente.

I risultati degli RCTs non sono stati consistenti: ci sono state differenze sia sulla durata massima dell'effetto, sia sui sottogruppi che hanno evidenziato i migliori risultati di trattamento. Se vengono messi a confronto con gli RCTs non chiropratici non emergono grosse differenze nei risultati. Dei 30 RCTs non chiropratici, 29 hanno evidenziato risultati a breve termine: 16 positivi, 3 positivi solo in un sottogrupo e 10 negativi (26). Inoltre, 13 RCTs non chiropratici hanno reso noti risultati a lungo termine: 2 positivi, 10 negativi ed uno positivo solo per un sottogruppo (26).

CONCLUSIONE

Anche se il numero esiguo di RCTs chiropratici e la qualità metodologica generalmente scarsa non ci permettono di trarre delle solide conclusioni, la chiropratica sembrerebbe un efficace trattamento contro il mal di schiena. C'è comunque un evidente bisogno di studi basati su una metodologia di ricerca migliore. Occorre prestare maggiore attenzione al modo in cui la durata del disturbo (ed altri fattori rivelatori) modifica l'effetto della manipolazione, poichè questo è uno dei punti più controversi. Inoltre occorre effettuare sforzi maggiori per stabilire controlli periodici a lungo termine, poichè un miglioramento che dura nel tempo potrà risultare più convincente ai fini della valutazione dell'efficacia dal punto di vista dei costi (29).