5. Il sistema nervoso autonomo (SNA) controlla gli organi interni in due modi:

a) Regolazione del SNC.

Prima di tutto il controllo arriva dagli ordini del SNC come risultato, per es., di un’emozione o dello stato di coscienza. Gli ordini del SNC arrivano agli organi viscerali attraverso le fibre nervose efferenti. Gli effetti di tali ordini possono manifestarsi sotto forma di aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna durante uno stato di eccitazione emotiva o di incremento dell’afflusso del sangue verso un muscolo in preparazione di un esercizio e di sudorazione emotiva.

b) Regolazione SNA/SNP.

Una seconda via di controllo funzionale degli organi interni si ha in seguito all’informazione raccolta dai nervi periferici, viscerali e somatici. Da questi recettori nervosi l’informazione passa al SNC che la utilizza per emettere segnali di controllo attraverso il SNA.

i) Recettori sensoriali viscerali (SNA)

I ben noti esempi dei riflessi che traggono origine dai recettori sensoriali viscerali includono il riflesso barorecettore che modifica la funzione cardiovascolare e il riflesso che regola la digestione.

ii) Recettori sensoriali somatici (SNP)

Mancavano informazioni relative alla regolazione riflessa degli organi viscerali attraverso i recettori sensoriali somatici della pelle, dei muscoli scheletrici, dei tendini e delle articolazioni: sin dagli anni sessanta questo è il campo di ricerca di Sato in Giappone, di Schmidt in Germania, anni settanta, e di altri in tempi più recenti. Negli anni ottanta e novanta Sato è stato affiancato rispettivamente dai ricercatori chiropratici Rand Swenson DC, MD, PhD e Brian Budgell DC, MSc.

6. Lo studio relativo alla regolazione delle funzioni organiche attraverso i riflessi del SNA ha due scopi principali:

· chiarire in primo luogo i meccanismi neurali delle risposte riflesse autonome indotte dal SNP. Se la stimolazione di una radice nervosa spinale causa un’alterazione nella frequenza cardiaca o nelle funzioni digestive, quali ne sono le esatte vie spinali (che non comprendono il cervello) e sopraspinali (che comprendono il cervello)?

· scoprire quindi quali possono essere le divisioni segmentali e il loro significato. In altre parole, se ci sono vie neurali che collegano la stimolazione spinale alla frequenza cardiaca, queste sono ordinate secondo livelli vertebrali o segmentazioni della colonna, come ritengono i chiropratici?

7. Gli studi specifici vengono trattati qui di seguito. Per riassumere, sebbene basate su sofisticati esperimenti animali e «su una interpretazione e una comprensione completamente nuove» degli effetti della stimolazione somatica della funzione autonoma, Sato e altri riferiscono che le ricerche hanno attualmente:

a) chiarito e descritto le vie neurali per mezzo delle quali la stimolazione dei senso-recettori somatici (terminazioni nervose dell’apparato muscolo-scheletrico) produce riflessi viscerali;

b) determinato che i centri riflessi somato-autonomi si trovano sia nel midollo spinale che nel cervello;

c) determinato che i centri nel midollo spinale hanno terminazioni segmentali che corrispondono a specifici organi di destinazione. I riflessi viscerali che agiscono su uno di tali organi sono più ampi se si stimolano i nervi somatici «allo stesso livello segmentale o a uno adiacente»;

d) scoperto che l’apporto dei riflessi sopraspinali e spinali cambia da un organo all’altro. Per es., la regolazione cardiovascolare somato-riflessa è regolata dalle influenze dei riflessi sopraspinali. La componente spinale del riflesso è sensibilmente attenuata da un effetto inibitorio discendente dal cervello. Al contrario la regolazione somato-riflessa della vescica e della motilità gastrica può essere dominata sia dai riflessi spinali che da quelli sopraspinali a seconda dell’esatta area segmentale stimolata;

e) i centri dei riflessi spinali somato-autonomi possono mostrare «una fortissima organizzazione segmentale e […] gli effetti sugli organi innervati possono essere del tutto specifici». Si tratta del caso particolare in cui i nervi spinali hanno «l’opportunità di congiungersi sinapticamente con i neuroni pregangliari spinali autonomi»;

f) gli organi collegati all’immunitario ricevono un’innervazione autonoma e «esiste la prova che la funzione immunitaria sia influenzata di riflesso dall’attività dei nervi efferenti autonomi in seguito alla stimolazione afferente somatica» (cioè, la stimolazione del SNP influenza la funzione immunitaria).

(Sato e al. entrano maggiormente in dettaglio, descrivendo per esempio le quattro classi essenziali delle vie riflesse centrali nei riflessi somato-autonomi, somato-endocrini e somato-immunitari: i riflessi assonici, spinali, midollari e sopramidollari.)

8. Sato e al. fanno riferimento a centinaia di studi che indicano che sia la stimolazione innocua che quella dannosa dei tessuti somatici evocano risposte riflesse nei nervi autonomi efferenti e negli organi da questi serviti. Sono stati dimostrati effetti riflessi attraverso l’apparato cardiovascolare e digestivo, urinario, endocrino e immunitario. Le osservazioni generali sugli studi, compiuti su un gran numero di animali, principalmente ratti e conigli sono le seguenti:

a) la maggior parte dei ricercatori ha lavorato con animali anestetizzati per evitare l’influenza di fattori emotivi;

b) si è fatto frequente riferimento ai valori delle risposte cardiovascolari perché questi sono relativamente facili da ottenere;

c) i progetti sperimentali più comuni hanno utilizzato la stimolazione degli afferenti delle estremità sia per via meccanica che elettrica in quanto gli arti degli animali da laboratorio sono più facilmente accessibili. Tuttavia la ricerca sponsorizzata da FCER si è focalizzata anche sulla stimolazione dei tessuti spinali.

9. Risposte Cardiovascolari – cutanee.

Esiste un gran numero di rapporti relativi alle risposte cardiovascolari alla stimolazione meccanica nociva della pelle negli studi compiuti su gatti, ratti e conigli anestetizzati. Quando la pelle viene pizzicata si provoca un aumento o un decremento riflesso nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna. Il sito dello stimolo può influire profondamente e qualitativamente sulla risposta cardiovascolare riflessa. Al contrario la stimolazione meccanica innocua della pelle, il semplice grattare per es., ha prodotto una risposta minima o nulla.

In un recente studio sui ratti anestetizzati Kimura e altri8 hanno esaminato gli effetti sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna provocati da pizzicotti sulla pelle a livelli segmentali diversi.

a) La stimolazione nociva consisteva in 20 secondi di pizzicottamento in 12 diverse aree segmentali del corpo sia a sinistra che a destra: impulsi al cervello (guance), midollo cervicale superiore (collo), cervicale inferiore e toracica (zampa anteriore, parte mediale del braccio, scapola, petto, dorso superiore, addome), lombare (natiche, parte laterale della coscia, zampa posteriore) e sacrale (perineo).

b) Per provare l’apporto o impatto comparativo dei:

i) centri riflessi segmentali vertebrali a livello della stimolazione,

ii) riflessi sopraspinali (impulso o risposta mediata dal cervello), alcuni ratti avevano il sistema nervoso centrale intatto (SNC-intatto) mentre ad altri era stato interrotto il midollo spinale a livello cervicale (ratti spinalizzati).

c) La stimolazione meccanica nociva della pelle produsse risposte significative nella frequenza cardiaca sia nei ratti con SNC intatto che spinalizzati.

d) Nei ratti con SNC intatto queste risposte indicarono una chiara tendenza segmentale con la risposta più forte proveniente in quantità più o meno uguali dalla stimolazione della zampa anteriore e posteriore.

e) Nei ratti spinalizzati la tendenza segmentale era alterata ed esagerata. La stimolazione dell’arto anteriore e posteriore dava ancora risposte significative anche se relativamente deboli. Tuttavia la stimolazione nella regione toraco-lombare produceva riflessi molti amplificati e, cosa più interessante, la stimolazione sul lato destro dava una risposta significativamente maggiore della stimolazione su quello sinistro.

10. Risposte cardiovascolari – Articolazione del ginocchio

Sato, Sato e Schmidt9 hanno mostrato che nei gatti anestetizzati il movimento dell’articolazione del ginocchio nei normali limiti fisiologici non ha effetti su pressione sanguigna e frequenza cardiaca.

Tuttavia, il movimento forzato oltre i limiti fisiologici produce aumenti significativi in entrambi i parametri. Inoltre, in presenza di infiammazione acuta dell’articolazione, queste risposte sono grandemente esagerate. Infatti, nell’articolazione infiammata, anche il movimento all’interno dei normali limiti produce aumenti riflesssi in pressione sanguigna e frequenza cardiaca (Figura 2).

11. Risposte Cardiovascolari – Tessuti Spinali.

Sato e Swenson,10 che allora faceva parte del National College of Chiropractic di Chicago, studiarono gli effetti della stimolazione meccanica della colonna vertebrale su pressione sanguigna, frequenza cardiaca e attività del nervo simpatico renale di ratti anestetizzati. Segmenti spinali da T-10 a T-13, o in altri ratti da L-2 a L-5, furono isolati dai muscoli che li circondano e forze da 0,5 a 3,0 kg vennero applicate all’aspetto laterale delle vertebre o segmenti mobili.

Queste forze, di per sé non grandi né considerabili nocive, produssero in tutti i parametri monitorizzati variazioni che duravano più della lunghezza della stimolazione. Nei ratti con SNC intatto si manifestarono diminuzioni di pressione del sangue (ampie) e di frequenza cardiaca (minime). In seguito alla spinalizzazione a livello di C1/C2 la stimolazione meccanica produsse lievi aumenti in entrambi i parametri.

Recentemente, Budgell, Hotta e Sato11 hanno utilizzato stimolazioni chimiche nocive di particolari strutture spinali e misurato le variazioni nell’attività nervosa simpatica e nella funzione viscerale. La stimolazione consisteva di microiniezioni di Capsaicin, composto a base di peperoncino che eccita selettivamente i nocicettori (recettori del dolore) e può quindi essere usato come forma naturale di stimolazione del dolore puro.

Usando questo modello, il gruppo di Sato ha dimostrato gli effetti spino-viscerali riflessi su funzione cardiaca, flusso sanguigno del nervo sciatico, attività nervosa surrenale e secrezione di catecolamina. La cosa che più desta interesse è che apparentemente la risposta riflessa aumenta quando la stimolazione interessa le fibre afferenti che entrano nel midollo spinale a livello (o nelle vicinanze) di quelle efferenti in uscita verso l’organo innervato.

12. I primi esperimenti, molto meno sofisticati, sugli animali hanno prodotto risultati che tendevano a contraddire le osservazioni dei chiropratici riguardo agli effetti specifici delle lesioni spinali. I ricercatori hanno studiato la stimolazione degli arti e questa tendeva a produrre ampie e generiche risposte del simpatico, senza significative differenze tra zampe posteriori e anteriori.

Esperimenti più recenti, specialmente quelli con la stimolazione toraco-lombare, confermano la teoria chiropratica. Essi mostrano una distinta organizzazione segmentale ai riflessi somato-autonomi. Secondo Sato ciò si spiega con quello che si sa attualmente riguardo all’esatta architettura del midollo spinale (vedi Figura 1). Egli nota che:

Figura 1 Le ripercussioni dei riflessi somato-somatici e somato-autonomi (per concessione di Sato, Sato & Schmidt (1977)5) · Nervi somatici afferenti · Nervi somatici efferenti · Nervi viscerali/autonomi efferenti I neuroni motori somatici che innervano gli arti sono contenuti nel midollo spinale negli allargamenti situati a livello cervicale e spinale. Gli afferenti dagli arti si congiungono sinapticamente in modo diretto con gli efferenti motori somatici per suscitare potenti riflessi spinali. Questi segmenti spinali, tuttavia, sono essenzialmente privi di neuroni pregangliari autonomi. I riflessi somato-autonomi suscitati dalla stimolazione degli afferenti degli arti sembrano essere mediati soprattutto a livello sopraspinale (cioè nel cervello). D’altra parte la stimolazione degli afferenti segmentali può suscitare risposte dai centri riflessi sia sopraspinali che spinali. I riflessi somato-autonomi spinali mediati possono mostrare un’organizzazione segmentale molto forte e, in particolari condizioni, gli effetti sugli organi collegati possono essere del tutto specifici. Nella figura la tratteggiatura indica le vie sinaptiche non le vie assoniche dirette. L’area ombreggiata del SNC indica le regioni che contengono i neuroni pregangliari autonomi.

a) l’informazione tra le fibre afferenti somatiche che entrano nel midollo toraco-lombare ha il potenziale di produrre una risposta somato-viscerale localizzata perché le afferenti somatiche hanno l’opportunità di congiungersi sinapticamente in modo diretto con i neuroni pregangliari simpatici locali;

b) esistono tuttavia aree allargate del midollo a livello cervicale e lombare (vedi aree bianche C e L nella Figura 1) che corrispondono agli arti: in queste aree si trovano i neuroni somato-motori che servono gli arti. Inoltre, in queste aree del midollo spinale sono distribuiti i neuroni pregangliari simpatici. Ne risulta che l’informazione afferente dagli arti ha poche opportunità di congiungersi sinapticamente in modo diretto con i neuroni pregangliari simpatici e deve essere ritrasmessa alle strutture sopraspinali per una risposta riflessa integrata.

Ne consegue che gli studi sperimentali che comprendono la stimolazione degli arti suggeriscono una risposta generalizzata del SNA. Gli esperimenti che coinvolgono la spina toraco-lombare mostrano una risposta segmentale e organo-specifica.

C. Ricerca Scientifica Clinica

13. Prove sperimentali randomizzate e ben strutturate hanno dimostrato l’efficacia della manipolazione chiropratica nel trattamento dei disordini muscolo-scheletrici come la lombalgia, il mal di collo e il mal di testa, ma non ci sono prove equivalenti a sostegno del trattamento chiropratico dei disordini viscerali.

Siamo oggi al punto in cui il valore dell’intervento chiropratico nei casi viscerali non è né provato né confutato. Abbondano gli studi sui casi interessanti e molti di essi suggeriscono che la manipolazione chiropratica può essere davvero efficace. Tuttavia, è necessario fare altre prove con un più stretto controllo.

In termini pratici la professione chiropratica ha dedicato le sue risorse alla categoria dei pazienti che vengono più comunemente trattati, cioè quelli sofferenti di dolore muscolo-scheletrico. È raro, infatti, che un paziente venga indirizzato o consulti un chiropratico per disordini organici. Oggi tuttavia, grazie all’esistenza di un buon fondamento logico per l’intervento chiropratico, è necessario migliorare la ricerca in senso qualitativo.

14. Il lavoro di base già svolto è valido e ne diamo qui un sommario:

a) Generico. Dhami e DeBoer12 hanno citato un elenco di disordini organici per i quali la manipolazione spinale è risultata efficace (vedi Tavola 1).

b) Ipertensione. Molti studi, del periodo precedente alla metà degli anni ottanta, che suggerivano benefici clinici ma erano carenti di controllo scientifico, sono stati rivisti da Crawford e al.13 Due esperimenti successivi, di McKnight e DeBoer14 e Yates, Lamping e al.,15 riprogettati in maniera migliore, ne riportano i benefici anche se informano solo sugli effetti a breve termine e perciò hanno limitata rilevanza per la pratica clinica.

c) Ulcera duodenale. Un recente esperimento di Pikalov e Vyatcheslav16 ha evidenziato che i pazienti con ulcera duodenale sottoposti a terapia manipolativa vertebrale dimostravano un tempo di guarigione più rapido di un gruppo trattato in modo tradizionale. Il numero dei pazienti (35) era abbastanza ristretto e mancava il gruppo di controllo non trattato per confrontare gli effetti della prova e la naturale remissione. Tuttavia i dati sono stati molto convincenti e tali da incoraggiare l’ulteriore sperimentazione clinica.

d) Coliche infantili. Un ampio e ben strutturato studio di Klougart, Nielsen e Jacobson, in Danimarca, ha prodotto risultati qualitativamente impressionanti.17 I 316 bambini che avevano i requisiti richiesti per essere inclusi nell’esperimento dimostrarono un impressionante miglioramento nel giro di due settimane. Questo studio esigeva prove cliniche controllate che sono ora in via di attuazione.

I neuroni motori somatici che innervano gli arti sono contenuti nel midollo spinale nelle aree allargate situate a livello cervicale e spinale. Gli afferenti dagli arti si congiungono sinapticamente in modo diretto con gli efferenti motori somatici per suscitare potenti riflessi spinali. Questi segmenti spinali, tuttavia, sono essenzialmente privi di neuroni pregangliari autonomi. I riflessi somato-autonomi suscitati dalla stimolazione degli afferenti degli arti sembrano essere mediati soprattutto a livello sopraspinale (cioè nel cervello). D’altra parte la stimolazione degli afferenti segmentali può suscitare risposte dai centri riflessi sia sopraspinali che spinali. I riflessi somato-autonomi spinali mediati possono mostrare un’organizzazione segmentale molto forte e, in particolari condizioni, gli effetti sugli organi target possono essere del tutto specifici. Nella figura la tratteggiatura indica le vie sinaptiche non le vie assoniche dirette. L’area ombreggiata del SNC indica le regioni che contengono i neuroni pregangliari autonomi.

e) Dismenorrea. La serie di casi riportata da Walsh e altri in Australia ha dimostrato il significativo miglioramento dei sintomi nelle donne che soffrivano di sindrome premestruale.18 Anche questo studio tendeva a fornire solo risultati preliminari e a provare metodi di ricerca per una successiva prova randomizzata controllata, che è ora in via di esecuzione.

f) Enuresi notturna. Sono stati eseguiti due esperimenti che non hanno mostrato risultati significativi per il gruppo di pazienti in terapia chiropratica rispetto al gruppo di controllo.19,20 L’enuresi notturna primaria è, naturalmente, un problema complesso che tende a sfuggire a ogni analisi dell’efficacia degli interventi isolati e possiede un alto tasso di remissione spontanea.

g) Asma infantile e adolescenziale. Gli studi riportati al momento indicano un miglioramento soggettivo, non oggettivo.21,22 Tuttavia i risultati di un esperimento controllato, di gran lunga il migliore eseguito in questo campo, attualmente in completamento in Canada verranno resi noti quest’anno.

h) Studi sull’uomo. Effetti somato-autonomi. A metà strada tra gli esperimenti sugli animali che guardano alle specifiche vie riflesse e la ricerca chiropratica di cui si è appena parlato che esamina gli effetti del trattamento su pazienti con condizioni specifiche, si colloca l’opera del fisiologo statunitense Irvin Korr PhD largamente pubblicata dagli anni cinquanta ai settanta assieme a un esteso corpo di ricerca che cercava di dimostrare l’ipotesi che la facilitazione segmentale cronica – termine da lui impiegato per indicare gli impulsi prolungati che hanno luogo nel midollo spinale a uno specifico livello vertebrale a causa di una disfunzione meccanica o discinesia intervertebrale – provoca riflessi cronici del SNA e disordini organici. Per esempio:

i) Korr scoprì una correlazione significativa tra la discinesia intervertebrale diagnosticata clinicamente e l’iperattività delle ghiandole sudorifere, misurata attraverso la resistenza elettrica cutanea;23

ii) in modo simile egli scoprì una significativa correlazione tra la discinesia intervertebrale e lo spasmo prolungato dei vasi sanguigni cutanei, riflessa nelle letture di una diminuita temperatura cutanea a livello della discinesia vertebrale.24,25

Le relazioni somato-autonome del SN furono alla base della sua storica conferenza NINCDS presso la Michigan State University nel 197726; purtroppo però nessuno portò avanti il suo lavoro. L’argomento della prossima interessante ricerca è se i soggetti con discinesia vertebrale cronica e attività autonoma riflessa, documentati da Korr, hanno una maggior prevalenza di disordini organici e di natura segmentale. La popolazione seguita da Korr gli permise di rilevare tale correlazione, ma questo risultato non venne mai pubblicato nella letteratura al riguardo passata in rassegna.27

D. Conclusione

15. La questione se i chiropratici possano avere un ruolo nel trattamento di pazienti con disordini viscerali è così politicamente delicata e aperta alla speculazione da parte di coloro che affermano che essa è prova di pratica non scientifica, che alcuni si sono chiesti se fosse addirittura opportuno per il generale progresso della professione abbandonare tutte le rivendicazioni di questo tipo.28 Da una parte alcuni chiropratici continuano ad avanzare rivendicazioni eccessive, dall’altra c’è chi ammette che i chiropratici dovrebbero limitarsi a trattare i pazienti solo per il dolore muscolo-scheletrico.

Sfortunatamente questo dibattito ha luogo in assenza di prove scientifiche sostanziali in favore o contro ognuna delle due posizioni e, nell’affanno per stabilire il posto della chiropratica tra le pratiche curative accettate come scientifiche, c’è il grande pericolo di buttare il buono con il cattivo. Questo è quanto si può dire:

Tavola 1 Disturbi organici che si ritiene siano collegati a lesioni spinali e che sono sensibili alla manipolazione chiropratica Aritmia cardiaca Asma Coliche Costipazione Dismenorrea Disturbi addominali Emicrania Ipertensione Ipoglicemia Malattie polmonari Sindrome di Barre-Lieou Ulcera Vertebral autonomic dysfunction da Dhami MSI e DeBoer KF (1992). 12

a) tutte le rivendicazioni avanzate dalla corrente principale della professione chiropratica relative alla capacità di influire sui disordini organici e sulla salute in generale mediante la correzione della discinesia intervertebrale sono già state portate avanti dai medici specialisti esperti nella manipolazione.29,30 Essi si trovano di fronte i medesimi insoliti pazienti e risultati che fanno pensare;

b) la ricerca neurologica ha ora stabilito una chiara base anatomica per queste rivendicazioni attraverso i riflessi somato-autonomi/somato-organici;

c) è necessario che la ricerca sia sottoposta a controlli rigorosi. A questo proposito esistono obblighi relativi sia alla professione chiropratica che medica. Casi simili a quello della Signora M. necessitano di ulteriori accertamenti. Per usare le parole della Commissione della Nuova Zelanda che ha considerato il suo caso e altri simili:

«[…] il nostro punto di vista è che i chiropratici non sono irragionevoli o non scientifici nel ritenere che il loro metodo terapeutico possa a volte avere un benefico effetto sui disordini viscerali e/o organici di un paziente.»

«Bisognerebbe intensificare la ricerca del perché la terapia manuale spinale ottenga talvolta gli effetti che sembra produrre. Accusare i chiropratici di essere dei ciarlatani, per ricusare i loro risultati o cercare di nasconderli sotto il tappeto sulla base che non sono stati verificati con metodo scientifico, non ha senso.»31

La Commissione si appellò ai dottori in medicina e chiropratici «dalla mente aperta» perché lavorassero insieme sia nella pratica che nella ricerca. Questo accadeva nel 1979. Oggi che grazie a Sato, Schmidt e altri ricercatori medici e chiropratici, è stata dimostrata la base razionale neurologica dei risultati è tempo di rispondere all’appello della Commissione.

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BIBLIOGRAFIA

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15 Yates RG, Lamping DL et al (1988) Effects of Chiropractic Treatment in Blood Pressure and Anxiety: A Randomized Controlled Trial, J Manipulative Physiol Ther 11:484-488.

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31 Rif. 7 sopra, 176-177.