Riassunto
Lo scopo del lavoro è la valutazione delle modificazioni anatomiche, mediante Tomografia Computerizzata, e dell'evoluzione clinica delle discopatie, prima e dopo trattamento chiropratico.
Dopo un'analisi critica della letteratura, gli autori presentano 13 casi esaminati con tecnica rigorosa. Il trattamento chiropratico si è rivelato sempre utile e molto spesso ha condotto alla guarigione. L'evoluzione clinica favorevole può verificarsi in presenza di modificazioni dell'aspetto del disco anche quando questo non appare retratto, rimettendo in discussione la necessità dell'asportazione chirurgica.

 

INTRODUZIONE
La Letteratura è ricca di segnalazioni di buoni risultati del trattamento "conservativo" delle discopatie. Una approfondita analisi dellíargomento è stata fatta recentemente da Bozzao e coll. che hanno studiato in particolare il ruolo giocato dalla Risonanza Magnetica (RM) nella valutazione della storia naturale dell'ernia del disco lombare nei malati non trattati chirurgicamente. Da questo lavoro si deduce che:

Il lavoro di Bozzao e coll.(1), per altro eccellente, fa riferimento generico a tutte le terapie non chirurgiche: "riposo a letto, manipolazioni, altre terapie sintomatiche". In un recentissimo articolo, Wiesel(5) analizza l'affidabilità delle tecniche di imaging (Tomografia Computerizzata (TC), RM, Mielografia) per documentare la causa del dolore.
Egli conclude che ognuna di queste tecniche è utile, specie se integrata alle altre, "per confermare l'impressione clinica derivata dall'esame obiettivo"; e che "bisognerebbe astenersi dal praticarle fino a quando un trattamento invasivo non è preso in considerazione." A nostro avviso però, poiché, come anche Wiesel(5) afferma, un falso positivo può essere in rapporto con lesioni non compressive (infiammatorie, degenerative, ecc.), la conoscenza di una precisa anatomia (e dunque líimagine CT o RM ) ci sembra essenziale anche per scegliere il tipo di terapia non chirurgica.
Quon e coll.(3), riportano un caso di ernia discale importante verificata con TC nel quale il trattamento chiropratico fu seguito da guarigione clinica sensa modifica dell'aspetto TC.
Sorpresi di non trovare in letteratura altré contributi specialmente cosacrati alla valutazione dell'effetto anatomico della chiroprassi, abbiamo chiesto al Dottor P.L. Gaucher-Peslherbe(2) se egli ne fosse a conoscenza nel contesto più selezionato della letteratura chiropratica. Egli ci ha risposto in modo negativo: non esiste, a sua conoscenza, nessuno studio in cui sia stata considerata, tra le terapie non chirurgiche, la parte avuta dalle manipolazioni, dal riposo o dai farmaci nella guarigione o nel miglioramento dei pazienti. Né gli risulta che è stato mai precisato il tipo di manipolazione utilizzata. La valutazione di questi dati costituisce appunto lo scopo del presente lavoro.

 

MATERIALE E METODO
La dimostrazione di modificazioni anche minime dell'aspetto del disco è dunque importante. Per otternerla è indispensabile un grande rigore nella selezione dei pazienti. In linea teorica, tutti i malati dovrebbero essere esaminati dagli stessi medici con le stesse modalità di tecnica radiologica.
Inoltre gli esami TC o RM prima e dopo il trattamento chiropratico andrebbero eseguiti agli stessi intervalli.
Queste condizioni si sono eccezionalmente verificate nel nostro materiale. I casi di sofferenza spondilo-artrosica lombare sono moltissimi; tuttavia noi abbiamo potuto raccoglierne solo 9 studiati in condizioni pressappoco ideali. A questi ne abbiamo aggiunti altri 4 in cui la TC prima del trattamento chiropratico era stata praticata in altre sede, ma l'esame, fatto da noi, dei documenti radiografici ha indicato che esistevano sufficienti garanzie per poterli inserire in questo lavoro.

E' evidente che su un materiale di 13 casi non si può nemmeno tentare un'analisi statistica. D'altra parte questa analisi non ci sembra necessaria. Le ragioni stesse che presiedono al grande rigore della tecnica e lo scopo del lavoro fanno di questi casi dei documenti clinici validi, anche se considerati uno per uno, separatamente.

Le difficoltà di selezionare il materiale sono diffusamente menzionate in letteratura. Esse consistono essenzialmente nella reticenza dei pazienti che migliorano a ripresentarsi per un controllo radiologico. Altrettanto difficile, per ragioni opposte, è ottenere il ritorno di un malato che non è migliorato e che, lungi dal farsi riesaminare, si metterà in cerca di altri medici, fino all'incontro con qualche chirurgo disposto ad operarlo. Altro elemento che rende complicata la raccolta di una statistica numericamente importante è rappresentata dalla necessità di eseguire esami pre e post chiroprassi tecnicamente sovrapponibili.

L'imaging da noi utilizzato è la TC. Nel nostro reparto non disponiamo ancora di apparecchiatura RM, ma i risultati diagnostici ottenuti con la TC nella patologia discale sono, a nostro avviso, molto affidabili e comunque non inferiori a quelli riportati con la RM. Questa sembra essere anche l'opinione di Wiesel(5). Uno dei vantaggi che di solito viene attribuito alla RM è la possibilità di ottenere direttamente immagini sagittali e coronali; ma questo è possibile in mani esperte anche con la TC, mediante ricostruzioni elettroniche di alta precisione e risoluzione. Inoltre l'impiego dell'analisi densitometrica (Ruggiero e coll.(4) ) che "imbianca" il disco, ne rende l'aspetto TC quasi sovrapponibile a quello RM.

 

TECNICA DELLA CHIROPRASSI
Come la TC, anche la chiroprassi dev'essere eseguita con tecnica rigorosa e il più possibile uguale per tutti i casi. La chiroprassi non va considerata come una qualunque tecnica di manipolazione, ma come una scienza derivata dallo studio della statica, della dinamica e della meccanica del'apparato locomotore, in particolare la colonna vertebrale. D'altra parte il termine "manipolazioni" è vago, sarebbe meglio utilizzare quello di "aggiustamento" che definisce sia la finalità che le modalità dellÌintervento chiropratico.

Nella lombagine e/o sciatica a patogenesi disco-radicolare lo scopo della chiroprassi è restituire l'integrità funzionale all'articolazione il cui funzionamento è alterato. Questa alterazione si manifesta generalmente con il "blocco", che è una limitazione più o meno grave della funzione articolare e che può provocare, quando persiste, un'alterazione della pressione assiale alla quale sono sottomesse le strutture rachidee, sia ossee che nervose.

Nei nostri casi di ernia discale l'aggiustamento osteo-articolare tende a correggere una doppia patologia che secondo noi (J.P.J.) è sempre presente: la sublussazione dell'articolazione sacro-iliaca omolaterale al dolore e la sublussazione della parte posteriore dell'articolazione della vertebra situata al di sopra del disco.

Il malato è sistemato in decubito laterale col lato dolente in alto. La gamba dolente è ripiegata il più possibile sia a livello del ginocchio che dell'anca, in modo da mettere in tensione gli elementi articolari. Questa tensione deve essere la più forte possibile, ma non deve superare i limiti fisiologici.

L'osso pisiforme della mano dell'operatore (mano sinistra se il malato è sul fianco sinistro, mano destra se egli è sul fianco destro) è in contatto con la spina sacro-iliaca postero-superiore e le punte delle dita con l'apofisi mamillare al di sopra del disco. Dopo aver chiesto al malato di inspirare e poi espirare profondamente per sopprimere la pressione intraddominale, l'operatore esercita una spinta verso l'avanti e verso l'alto in modo da rispettare l'orientamento delle faccette articolari. A questo punto può verificarsi uno schiocco, ma il chiropratico "sente" comunque la liberazione più o meno completa dell'articolazione. Dopo la manovra, il dolore diminuisce in modo considerevole, ma è indispensabile che il malato osservi un riposo assoluto con interdizione di ogni flessione verso l'avanti.

Noi pensiamo che nei casi di ernia del disco, oltre alle sublussazioni sacro-iliaca e vertebrale lombare si verifica, molto spesso, anche una sublussazione secondaria, a livello cervicale, dovuta a fattori di decompensazione della pressione assiale provocata appunto dalle prime due sublussazioni. La sublussazione cervicale sarà diversa da un malato all'altro e il livello della vertebra colpita è rilevato dalla palpazione. L'apofisi spinosa della vertebra sublussata si trova in rotazione ( verso il lato destro o sinistro ) e la sua articolazione con la vertebra sottostante è sempre dolorosa. Per l'aggiustamento noi usiamo essenzialmente due teniche. La prima consiste nel cosidetto "cervical break": il malato è seduto con la schiena ben appogiata sullo schienale della poltrona. Con il dito medio si prende contatto con la lamina vertebrale del lato opposto alla sublussazione (si utilizza la mano destra se la sublussazione è a destra, la mano sinistra nel caso inverso); in seguito si sistema la testa in estensione e rotazione controlaterale alla sublussazione; infine si esercita una spinta nel senso della rotazione rispettando l'orientamento delle faccette articolari. L'altra tecnica è la seguente: il dito indice (mano destra se la sublussazione è a destra, mano sinistra se la sublussazione è a sinistra) dell'operatore viene in contatto con la lamina vertebrale omolaterale alla sublussazione e in seguito è appoggiato contro l'apofisi spinosa. La testa è in estensione e in leggera rotazione dal lato della sublussazione. Si spinge allora nella direzione della faccetta articolare sottostante. La scelta tra queste due tecniche è soggettiva.

Una delle spiegazioni del dolore radicolare è l'edema della radice per l'irritazione della radice stessa provocata dalla compressione o anche del solo contatto da parte del disco erniato o di un suo frammento, indipendentemente dall'ampiezza della protrusione e/o dal grado della sua regressione dopo la chiroprassi.

Quando la compressione o il contatto sÌinterrompono, cessa la stimolazione della radice, l'edema si risolve e il dolore scompare.

 

CASISTICA
CASO 1 B.L., uomo, 32 anni.

Da 3 mesi lombosciatalgia sinistra subacuta con dolori localizzati al gluteo e al terzo infero-esterno del polpaccio.

TC (19 /07/1991):

Ernia del disco postero-laterale sinistra L5-S1 con contorno posteriore piuttosto irregolare, molto leggermente migrata verso l'alto.

Chiroprassi (16/07/1991-29/08/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare di C1-C2 a sinistra.

TC di controllo (26/09/1991):

Quadro immodificato.

Commento:

Dopo la chiroprassi, la sintomatologia è migliorata, poi completamente regredita fino al gennaio 1992 quando il paziente ha presentato un blocco e non si è più fatto vedere.
Nei due esami TC le ricostruzioni sagittali non sono esattamente sovrapponibili, ma l'insieme dell'esame è tecnicamente corretto e le conclusioni diagnostiche legittime. Esempio di caso con quadro anatomico immodificato, miglioramento, poi guarigione clinica per 6 mesi.

CASO 2 G.A., donna, 43 anni.

Da 7 mesi lombosciatalgia destra subacuta con dolori dal gluteo fino al cavo popliteo; parestesie delle ultime tre dita del piede sinistro .

TC (02/09/1988):

Degenerazione L4-L5, con lieve protrusione prevalente a sinistra. Ernia del disco L5-S1 paramediana e intraforaminale destra.

Chiroprassi (06/09/1988-10/10/1988):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca destra e della parte destra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore, Riequilibrazione articolare C1-C2 a sinistra.

TC di controllo (21/01/1991):

Degenerazione del disco L4-L5 con presenza di gas. Diminuzione della protrusione discale mediana e paramediana sinistra. Degenerazione del disco L5-S1 con presenza di gas al suo interno. L'aspetto del disco è diverso: la protrusione è leggermente diminuita a livello del recesso laterale destro ora solo parzialmente obliterato.

Commento:

Dopo la chiroprassi il dolore è scomparso. La paziente si sottopone a controlli periodici ogni 5 settimane da 3 anni. Essa è tuttora asintomatica. Esempio di guarigione clinica con miglioramento del quadro anatomico.

CASO 3 C.M., donna, 23 anni.

Da 1 mese, lombosciatalgia sinistra acuta con dolori della fascia antero-laterale della coscia. Scoliosi destro-convessa dorsale con curva di compenso lombare.

TC (26/12/1989):

Ernia del disco L5-S1, mediana e, soprattutto, paramediana sinistra. Il disco è appiattito nella sua porzione superiore, mentre la sua porzione inferiore arriva fino ad 1/3 di S1.

Chiroprassi (29/01/1990-22/02/1990):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1, che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2, a sinistra.

TC di controllo (10/02/1991):

L'appiattimento del disco è aumentato. La forma dell'ernia è modificata, non esiste più l'aspetto appuntito della porzione superiore. Inferiormente il contorno posteriore del disco appare, rispetto al controllo precedente, più regolare.

Commento:

Dopo la chiroprassi il dolore è scomparso. La paziente è asintomatica in successivi controlli mensili, tuttora in corso. Esempio di guarigione clinica con notevole miglioramento del quadro anatomico.

CASO 4 L.S., uomo, 42 anni.

Da 5 mesi, lombosciatalgia destra, insorta acutamente, con dolori sul 1/3 esterno del polpaccio, con blocco lombare. Leggero deficit dell'estensore comune delle dita.
TC (21/12/1990) (Fig.1 A,B):

 

Ernia del disco L5-S1 para-mediana, foraminale destra. Il disco ha aspetto irregolare e appare risalito. Ernia del disco L4-L5 modesta, mediana e paramediana destra.

Chiroprassi (14/01/1991-14/02/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca destra e della parte destra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2 a destra.

TC di controllo (06/03/1991) (Fig. 1 C, D):


Netta modificazione dell'aspetto del disco L5-S1: l'irregolarità del disco è scomparsa, la sua parte posteriore appare ora liscia e nettamente appiattita. Anche l'ernia del disco L4-L5 sembra ulterioramente diminuita e regolare.

Commento:

Subito dopo la manipolazioni il paziente è nettamente migliorato ma non si è presentato al controllo richiesto dal chiroterapista. E' invece stato seguito costantamente dal punto di vista clinico da uno di noi (G.R.) che ne ha constatato la perfetta e permanente guarigione fino ad oggi (Marzo 1992). Esempio di guarigione clinica con modificazioni anatomiche.

CASO 5 G.C., donna, 47 anni.

Da 3 mesi, lombosciatalgia sinistra insorta acutamente con dolori al gluteo, alla faccia laterale esterna della coscia e al 1/3 inferiore esterno del polpaccio; parestesie dei peronei laterali e dell’estensore comune delle dita. Abolizione del riflesso achilleo di sinistra.

TC (10/05/1991) (Fig. 2 A,B):

 

Ernia del disco L5-S1, postro-laterale sinistra con restringimento del recesso laterale prodotto da osteofita in L5. Lieve protrusione L4-L5.

Chiroprassi (12/07/1991-26/07/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell’articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2 a sinistra.

TC di controllo (19/06/1991) (Fig 2 C,D):

L'aspetto dell'ernia L5-S1 è modificato, la densità del tessuto corrispondente alla parte di disco erniata è nettamente inferiore a quella del disco restante.

Nuovo controllo TC (16/09/1991):

Aspetto sovrapponibile all'esame del 19/06/1991.

Commento:

Dopo la chiroprassi la paziente ha mostrato un miglioramento progressivo fino alla guarigione avvenuta dopo 3 mesi. Asintomatica nei successivi controlli. Esempio di miglioramento graduale e guarigione senza alcuna retrazione dell'ernia, ma modifica della sua consistenza.

CASO 6 G.N., donna, 46 anni.

Da 5 anni, sacro-iliite bilaterale con episodi di blocco acuti. Periartrite scapolo-omerale destra.

TC ( 28/10/1990):

Modesta protrusione discale L4-L5. leggermente più accentuata a destra. Riduzione dello spazio intersomatico L5-S1.

Chiroprassi (19/03/1991-30/04/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca destra e della parte destra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare da C4 a C6, a destra.

TC di controllo (16/09/1991):

Voluminosa ernia del disco postero-laterale destra L4-L5 leggermente migrata verso l’alto.

Commento:

Dopo la chiroprassi l'ammalata è stata bene per 5 mesi. Poi, in seguito ad un sforzo, blocco lombare. E' in quest'epoca che è stato praticato il controllo TC. In seguito non abbiamo più avuto notizie di questa paziente, tranne una insicura nozione di ingessatura.

Il caso ha poco valore scientifico. In effetti manca un controllo TC dopo la chiroprassi, quando la paziente stava bene.

CASO 7 M.M., uomo, 45 anni.

Da 1 mese, lombosciatalgia subacuta destra con dolori al gluteo e sul 1/3 inferiore esterno del polpaccio.

TC (12/10/1990) (Fig. 3 A).



Ernia al disco L4-L5 postero-laterale destra.

Chiroprassi (30/10/1990-05/12/1990):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca destra e della parte destra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2, a destra.

TC di controllo (16/09/1991) (Fig. 3 B):



Aspetto invariato.

Commento:

Dopo la chiroprassi, la lombaggine è scomparsa, ma rimane un dolore in alcuni movimenti della gamba, a livello del 1/3 inferiore del lungo peroneo e dell'estensore comune delle dita.
Il caso è utlizzabile anche se esistono lievi differenze di tecnica: nella prima TC, non eseguita nel nostro reparto, l'orientamento del raggio non è perfettamente parallelo al disco.
Esempio di miglioramento clinico senza modificazione anatomica.

CASO 8 C.F., uomo, 24 anni.

Da 3 mesi, lombosciatalgia sinistra acuta, con blocco lombare, dolori al gluteo, faccia laterale esterna della coscia e al 1/3 inferiore esterno del polpaccio.

TC (18/03/1991) (Fig. 4 A):



Piccola ernia L5-S1 postero-laterale destra che occupa parzialmente il forame di coniugazione.


Chiroprassi (11/06/1991-18/07/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2, a sinistra.

TC di controllo (16/09/1991) (Fig. 4 B):



L'ernia è leggermente regredita e il suo aspetto è modificato: la parte più laterale, nel forame di coniugazione, è scomparsa.

Commento:

Dopo la chiroprassi il paziente è guarito. Esempio di guarigione clinica con modificazioni anatomiche.

CASO 9 G.R., uomo, 70 anni.

Da 3 mesi, lombosciatalgia acuta con dolori sul 1/3 inferiore esterno del polpaccio e difficoltà a camminare. Paresi dell'estensore comune delle dita e del lungo estensore dell'alluce sinistro. Abolizione dell'achilleo sinistro.

TC (25/07/1991):

Ernia discale L4-L5 mediana e paramediana sinistra, calcificata, con profilo irregolare del contorno posteriore.

Chiroprassi (28/08/1991-25/09/1991):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore.

TC di controllo (16/10/1991):

L'ernia sembra leggermente diminuita di volume, ma il suo profilo appare ora molto regolare. Da tenere presente che il primo esame non è stato effettuato nel nostro reparto.

Commento:

Dopo la chiroprassi il dolore è scomparso immediatamente. La paresi è regredita gradualmente e definitivamente dopo qualche settimana.
Esempio di miglioramento anatomico e considerevole miglioramento clinico.

CASO 10 D.M., donna, 53 anni.

Da 2 mesi, lomboscialtagia sinistra insorta acutamente, con dolori al gluteo e alla faccia laterale esterna della coscia e sul 1/3 inferiore esterno del polpaccio.

TC

(senza data, non fatta né esaminata da noi; viene riportato il referto): Piccola ernia del disco L4-L5, paramediana sinistra.

Chiroprassi (21/09/1990-05/10/1990):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2, a sinistra.

TC (18/02/1991):

Voluminosa ernia L4-L5 postero-laterale sinistra il cui profilo posteriore è irregolare.

Commento:

Dopo la chiroprassi il dolore è scomparso ma la TC di controllo non è stata effettuata. Dopo 7 mesi blocco per recidiva dell'ernia dimostrata dalla TC. Esempio di caso non utilizzabile: manca la TC subito dopo la chiroprassi.

CASO 11 G.G., uomo, 40 anni.

Da 1 mese, lombosciatalgia L5-S1 acuta a destra con dolori al gluteo, alla faccia laterale esterna della coscia e al 1/3 inferiore-esterno del polpaccio.

TC:

Voluminosa ernia discale L5-S1, mediana e postero-laterale destra.

Chiroprassi (03/02/1989-20/03/1989):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca destra e della parte destra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione C1-C2, a sinistra.

TC (08/04/1991):

L’ernia è diminuita e si trova essenzialmente in posizione postero-laterale destra. Il contorno posteriore del disco è appiattito.

Commento:

Dopo la chiroprassi il paziente è guarito.
Esempio di discrepanza tra l'evoluzione clinica, molto favorevole (I paziente gioca a tennis 3 volte alla settimana !!), e la persistenza di una notevole alterazione anatomica. L’aspetto del disco si è però modificato.

CASO 12 F.G., donna, 37 anni.

Da 1 mese, lombosciatalgia acuta sinistra L5-S1 con dolori al gluteo, alla faccia laterale esterna della coscia e al 1/3 inferiore esterno del polpaccio. Cervicalgia. Lieve diminuzione achilleo a sinistra.

TC (Giugno 1990):

Ernia discale L5-S1 postero-laterale sinistra. Ernia L4-L5 modesta, paramediana sinistra.

Chiroprassi (18/06/1990-31/07/1990):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C1-C2, a sinistra.

TC (25/01/1991):

Ernia L4-L5 mediana e postero-mediana sinistra. Irregolarità del profilo posteriore del disco erniato soprattutto sulla linea mediana. Ernia del disco L5-S1 mediana e postero-mediana sinistra meno voluminosa di quella del disco L4-L5. La forma dell'ernia L5-S1 è diversa da quella osservata nel primo esame e il disco sembra migrato verso l’alto.

Commento:

Dopo la chiroprassi il dolore è scomparso e la paziente è asintomatica nei successivi controlli fino ad oggi (11/03/1992).

Esempio di modificazione dell'aspetto dell'ernia, non regredita, con guarigione clinica.

CASO 13 S.A., uomo, 41 anni.

Da 3 mesi, lombosciatalgia bilaterale cronica, con episodi di blocco lombare acuto. Dolori diffusi nella parte inferiore dei glutei, sulla faccia postero-mediana e postero-laterale delle cosce, sulla faccia postero-mediana del polpaccio e sulla faccia anteriore laterale del polpaccio.

TC (non fatta né vista da noi):

Protrusione discale L3-L4 e, più marcata, L4-L5, mediana e para mediana sinistra. Modesta protrusione L5-S1.

Chiroprassi (21/09/1987-20/10/1987):

Correzione pelvica con aggiustamento dell'articolazione sacro-iliaca sinistra e della parte sinistra di L5-S1 che si trova in posizione postero-inferiore. Riequilibrazione articolare C2-C3, a destra.

TC (25/01/1991):

Il canale vertebrale è molto stretto. Degenerazione osteofitaria dei margini posteriori dei corpi vertebrali. Protrusione del disco L4-L5 mediana e paramediana, bilaterale. Ernia del disco L5-S1 postero-mediana e laterale sinistra.

Commento:

Dopo la chiroprassi scomparsa del dolore.

Esempio di guarigione clinica, senza modificazioni anatomiche.

 

DISCUSSIONE
Come abbiamo già detto, l'esiguità della casistica non legittima un'analisi statistica con presentazione di dati percentuali. Tuttavia dal nostro lavoro emergono alcune interessanti considerazioni.

1- Si conferma la necessità di una selezione rigorosa. Due 4 casi (6 e 10) in cui questo non era stata possibile, ma che ci erano sembrati ugualmente utilizzabili per la validità delle informazioni, si sono poi rivelati sprovvisti di valore scientifico, perché manca il controllo TC subito dopo la fine del trattamento chiropratico. Nel caso 13 la prima TC non era stata fatta nè vista da noi. Questo caso non è dunque utilizzabile per la valutazione anatomica. Esso è stato comunque incluso nella casistica per la concordenza tra il riferto e la sintomatologia e lÌottimo risultato del trattamento chiropratica.

2- Un miglioramento clinico associato a evidente regressione del disco è stato osservato solo in 3 casi (2, 3, 8). in altri 2 casi (4, 9) la regressione era modesta.
Nel caso (7) lÌaspetto anatomico era invariatto e il miglioramento clinico modesto.

3- Un miglioramento clinico associato a modificazione (anche senza evidente regressione) del'aspetto del disco è stato osservato in 3 casi (4, 9,12). In uno (caso 5) la modificazione concerneva il solo aspetto densitometrico, ma era considerevole.

4- Un miglioramento clinico associato a quadro anatomico immodificato fu osservato 3 volte (casi 1,7,11).

5- In tutti i casi il trattamento chiropratico è stato seguito da miglioramento clinico. La guarigione è l'eventualità definitiva più frequente, fu osservata in 11 casi. In 1 caso (9) il miglioramento fu considerevole e in un altro (caso 7) relativo. In 2 casi (6,10) il paziente sembrava guarito, ma la sintomatologia recidivò dopo circa 6 mesi. In uno di essi (caso 6) tuttavia, la recidiva si produsse in seguito a sforzo, col meccanismo di una nuova malattia.

IN CONCLUSIONE

La chiroprassi è molto utile per il trattamento della lombosciatalgia di origine discale. Modificazioni dell'aspetto del disco (con o senza la sua regressione) sono frequentemente osservate su TC eseguite dopo la chiroprassi. L'utilità di questi controlli ci sembra considerevole, ma per la loro validità sono necessarie condizioni techniche rigorose. La ricerca ci sembra a tutti gli effetti degna di essere continuata e approfondita, in particolare per quanto concerne la sintomatologia obbiettiva (al di fuori del dolore) e la verifica radiologica della patologia ossea.

Il fatto che la guarigione può verificarsi quando il disco appare modificato ma non retratto ci sembra di particolare rilevanza. Esso indica l'interruzione del contatto tra materiale discale e radice con cessazione dell'irritazione di quest'ultima e dunque scomparsa dell'edema e del dolore. Questo rimette in discussione la necessità dell'asportazione chirurgica dell'ernia, ma quest'argomento esula dai confini di questo lavoro preliminare.

 

BIBLIOGRAFIA
1- Bozzao A., Gallucci M., Masciocchi C;, Aprile I., Barile A., Passariello R. The natural history of lumbar disk herniation in non-surgically treated patients; assesment by RM. Comunicazione al congresso RSNA, Chicago 1991. (in corso di publicazione su Radiology).

2- Gaucher-Peslherbe P.L., Comunicazione personale 07/03/1992.

3-Quon J.A., Cassidy J.D., OÌconnor S.M., Kirkaldy-Willis W.H.Lumbar intervertebral disc herniation: treatment by rotational manipulation. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1989. 12, 3: 220-227.

4- Ruggiero G., Cristi G., Ricci R. Tecnica e protocollo d'esame dell'imamging dell'ernia del disco cervicale. Ricerca neurochirurgica 1988. 2:1-7.

5- Wiesel S.The reliability of imaging (computed tomography, magnetic resonance, myelography) in documenting the cause of spinal pain. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1992.15,1: 51-53.